从肝论治髋关节受累的强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（AS）是一类自身免疫性炎性疾病，其病程表现多为慢性进展，病变累及部位主要以中轴关节为主，如骶髂关节[1]。病程中可出现多关节炎症性疼痛、活动不利，严重者可导致关节融合而致畸、致残。其中约35~55%的患者在AS发展后可累及髋关节[2]，而髋关节受累是AS致残的重要因素。结合其症状体征，可将AS归属于中医学“痹病”、“大偻”等范畴[3]。综合各医家研究，AS病因病机可责之于五脏内伤、外感六淫、痰湿瘀阻等方面，其中与肝、脾、肾关系密切[4]。笔者结合中医理论及临床实践，发现肝与AS的病程发展关系密切，尤其是在对累及髋关节的AS患者治疗中，从肝论治常取得较好疗效。

一、AS的病因病机

西医学认为，AS病因病机复杂，与遗传、环境等因素密切相关[5]；中医学则大多认为与先天肾脏不足及督脉亏虚相关。《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，把本病定位在督脉。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，认为本病由于阳气失其卫外功能，寒气侵袭而发病。《圣济总录》曰：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也”，《诸病源候论·腰背病诸候篇》曰：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”，认为本病因素体气血不足，风寒外邪乘袭，阻滞气血，郁滞经络而发。《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之⋯⋯肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”，认为本病与督脉亏虚密切相关。

关于AS病因病机的论述，现代诸多医家亦各有发挥。刘健[6]认为，AS乃因先天脾肾不足，因虚而致实，产生痰浊、瘀血之邪，虚中夹实，痰瘀痹阻而发病。纪伟[7]认为，其乃肾督亏空，并有后天肝脾不足，合痰、瘀等邪痹阻经络而发病。房定亚[8]则认为，AS属于“筋痹”之证，倡导以肝为中心的治疗方案。总结来说，AS与先天肾虚关系密切，而其与肝、脾的关系仍不可忽视。髋关节在中医学被称为“髀枢”、“髀关”、“髀厌”，其位置则如《类经图翼·三卷》所指：“髀厌，捷骨之下为髀厌，即髀枢中也；髀枢，捷骨之下，髀之上曰髀枢，当环跳穴”。阎小萍[9]认为，髋部有足太阳膀胱经经脉、足少阳胆经经脉循行所过，足厥阴肝经经脉亦分布于其周，而从脏腑相关关系来看，膀胱与肾相表里，胆与肝相表里，肾水受到病邪侵袭，而出现腰部转摇不能，且因母病及子，肾水不能生肝木，肝筋失养，或病邪直接侵袭肝木，肝气失疏而致髀枢不利，出现髋关节疼痛不适、活动受限。

二、肝的生理功能特性

1、肝经的循行：

《灵枢·经脉》中提到：“胆足少阳之脉⋯⋯绕毛际，横入髀厌中。⋯⋯过季胁，下合髀厌中，以下循髀阳⋯⋯”，说明胆经其经脉循行穿髋关节而过。而《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉⋯⋯上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹⋯⋯”，即肝经的走行沿着大腿内侧，进入阴毛中，后环绕阴部继而进入腹部，其经别于“毛际”与足少阳胆经相合，所谓“经脉所过，主治所及”，而肝、胆相表里，其经气相通，故髋关节的病变均可从肝经着手论治。李耀辉[10]认为，小腹为元气汇聚之地，肝经在小腹与任脉相交，元气藉由肝经的走行由任脉、小腹而出，遍及其他经络，故元气濡养周身与肝经循行密切相关（见下图）。

2、肝的作用：

①肝主筋：

AS的病理基础是附着点炎症，以颈、胸、腰椎关节、骶髂关节、髋关节等微动关节为主。中医学认为，肌腱附着点属于“筋”的范畴，“肝主筋”乃是中医藏象学说的重要部分。《素问·六节脏象论篇》曰：“肝者⋯⋯其华在爪，其充在筋⋯⋯”，说明筋是肝的外延，也是肝经气血是否充盛的外在表现。《灵枢·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，说明筋的濡养仰赖于肝的作用，肝将饮食而入胃中之水谷精微向外供给于筋，周身之筋得到肝所供给的水谷精微的濡养，才能发挥正常的生理功能。若因为各种因素导致肝的功能衰退，则筋的正常生理功能也将受到影响，如《素问·上古天真论篇》所指：“⋯⋯七八，肝气衰，筋不能动⋯⋯”。所以，肝与筋的关系密不可分，与AS的关系也十分密切。

②肝主疏泄，为枢：

肝者，五行属木，木曰曲直，故肝具有舒畅、调达全身气机的作用。《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁”，说明肝“主升、主动”，其升发的特性不受抑制，故周身的气机升降、出入皆有赖于肝气的运动，《证治汇补》提及：“气不周流之关键在于肝气不舒”。而肝在升发气机之时，亦可通降六腑浊气，六腑以降为顺，肝通过升清降浊，实现气机流转，升降自如，为全身气机活动之枢。而髋关节又称为“髀枢”，为肢体活动之“枢”，其受累可责之为肝经枢机不利，经气流转不通。

3、肝肾同源：

肝者五行属木，主藏血，肾者五行属水，主藏精，精之与血同属于阴分，两者关系密不可分。肾为先天之本，内含元阴，藉由五行相生，肾水可生肝木，即肾精可化生肝血，而五脏之阴本为一体，肝阴亦可反哺肾阴，肝血可予滋养肾精，故曰“精血同源”[11]。肾者有主封藏之效，其与肝主疏泄之效协同为用，肝气疏泄可使肾气之封藏有度，肾气封藏可使肝气疏泄有节，两者相互制约，互根互用，使藏、泄的作用均不失其度，故曰“藏泄互用”。而肝主筋，肾主骨，《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者皆属于节”，此处“节”指的是“骨节”。筋通过附着于骨节之上，紧密联合，两者协同作用，共同实现正常的生理活动。筋骨除协同作用外，亦有相互制约之效，《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，骨、脉、筋、肉各有其生理分工，筋于其中起到约束骨节的作用，并借此而通利关节。

三、从肝论治髋关节受累的AS

对髋关节受累的AS患者，在临床中我们常从肝经阴阳两个方面论治：阳证（肝经实热证）、阴证（肝经虚寒证），具体方法分述如下。

1、阳证（肝经实热证）：

其病程相对较缓，起病较急，进展较快，主要表现为腰背静息痛，双髋关节疼痛，僵滞，甚则活动受限，行走困难，可伴见胸胁、足踝肿痛，胸胁苦满，不思饮食，口苦、咽干等表现。

形体瘦弱者，治宜清肝热、健脾气、舒经络，方予小柴胡汤化裁。药物组成：北柴胡12g、姜半夏10g、黄芩10g、党参10g、炙甘草6g、葛根30g、大枣10g、生姜10g。

形体壮实者，或伴大便坚实难解或上腹部拘急不适等，治宜清肝泻热，方予大柴胡汤化裁。药物组成：柴胡15~20g、黄芩10g、白芍15g、姜半夏10g、枳壳10g、炙甘草6g、生姜10g、大枣10g、大黄3~10g。

其内外俱热者，可合用升降散：僵蚕6g、蝉蜕3g、姜黄9g、大黄5g，升降气机，清热通络。

因本病常夹痰瘀，常合用桂枝茯苓丸：桂枝12g、桃仁12g、牡丹皮10g、赤芍10g、茯苓20g，化瘀活血。

2、阴证（肝经虚寒证）：

病程相对较长，起病缓慢，除明显髋关节及腰背疼痛僵滞，患者多素体虚弱，劳倦无力，可见胸腹动悸不安，心下痞满，饮食不佳，大便稀溏等症状，治宜温肝经、健脾肾、祛寒湿，方予柴胡桂枝干姜汤化裁。药物组成：北柴胡12g、桂枝10g、干姜10g、葛根20g、黄芩10g、牡蛎（先煎）20g、炙甘草6g、狗脊30g、鸡内金6g。

患者因久病入络，多兼有痰瘀痹阻表现，常合用桂枝茯苓丸（药方见上）化裁以活血化瘀。

若患者合并明显腰膝酸软等肾气不足表现，可加李可老中医补肾四味：枸杞子10g、菟丝子10g、淫羊藿10g、补骨脂10g，以补肾壮督，温阳而不燥，滋阴而不腻，以达虚实并治之效。

四、病案举例

1、阳证（肝经实热证）：

患者，女，50岁，2019年1月26日就诊。患者反复腰背部、髋部疼痛5年余，夜间疼痛为甚，活动后可缓解，既往某三甲医院确诊为AS。平素口服塞来昔布、来氟米特控制病情，疼痛时有反复，此次因髋部疼痛加重、活动受限就诊。

既往外院髋关节MRI提示双髋关节骨髓水肿。诊时见下腰部刺痛，活动后可缓解，双侧髋关节酸痛，活动受限，双下肢拘紧不利。口干，口苦，纳差，寐差，二便如常。舌黯红，苔白，脉弦涩。腹肌濡软，脐下轻压痛。停经2年余。

查体：脊柱生理曲度正常，全脊柱无侧弯畸形，脊旁肌肉无压痛，枕墙距2cm，胸廓活动度5cm，弯腰指地距30cm，双侧直腿抬高试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧髋关节外展外旋内旋及外收外旋时疼痛。

经诊断，建议患者住院予生物制剂治疗，患者拒绝，要求中药口服治疗。考虑肝经实热证，且久病夹瘀，治宜清肝热、健脾气、舒经络，兼化瘀活血，方拟小柴胡汤合桂枝茯苓丸化裁。

药物组成：北柴胡12g、黄芩10g、姜半夏10g、党参10g、桂枝16g、茯苓20g、桃仁10g、赤芍药15g、牡丹皮6g、炙甘草10g、葛根20g、威灵仙15g、延胡索15g、徐长卿15g、大枣10g、生姜15g。

此方7剂，每日1剂，水煎内服。联合塞来昔布每次0.2g，每日1次，来氟米特每次10mg，每日2次，口服治疗。患者服药后髋关节疼痛减轻，随后中药方剂以此方为基础加减，髋关节活动已无明显不适，目前病情稳定。

2、阴证（肝经虚寒证）：

患者，女，26岁，2019年2月20日就诊。患者反复腰背部疼痛2年余，再发伴左髋疼痛3个月，活动后可缓解，经外院针灸、理疗等治疗无明显好转。查红细胞沉降率、C反应蛋白等炎性指标提示升高，骶髂关节MRI提示右侧骶髂、左髋关节骨髓水肿。结合患者病史，考虑诊断为AS。

因患者有生育需求，拒绝口服西药治疗。诊时可见下腰背痛伴僵硬，活动后可减轻，左侧髋关节酸痛，伴胸、腹部轻微胀闷不适。大便每日1次，质稀软、黏滞，排出不畅，小便如常。舌晦红，苔薄白，脉沉细。腹肌柔软，少腹压痛。平素月经周期规律，量少，色暗红，伴行经时小腹刺痛。

查体：脊柱生理曲度正常，全脊柱无侧弯畸形，脊旁肌肉无压痛，枕墙距3cm，胸廓活动度4cm，弯腰指地距10cm，双侧直腿抬高试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧“4”字试验（-），左侧髋关节外展外旋内旋及外收外旋时疼痛，无明显活动受限，右侧髋关节查体未见异常体征。

经诊断，考虑肝经虚寒证，并有痰瘀痹阻表现，治宜温肝经、兼脾肾、祛寒湿，兼化瘀活血，方拟柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸化裁。

药物组成：北柴胡12g、黄芩10g、党参10g、炮姜10g、牡蛎（先煎）20g、狗脊30g、桂枝12g、茯苓20g、桃仁10g、赤芍药15g、牡丹皮6g、炙甘草5g、怀牛膝15g、酒大黄3g、姜黄10g、木瓜30g。

此方7剂，每日1剂，水煎内服。患者服药后腰背部及髋关节疼痛减轻，随后以此方为基础加减治疗，未服西药，病情稳定。

五、结语

肝与髀枢（髋关节）关系密切，治疗髋关节受累的AS患者，应重视从肝调护，同时结合病情，可肝、脾、肾同治，气血津液合参，或中西医合治，并结合适当锻炼（如八段锦等），健体怡情，以达到最佳的疗效。

本文作者为福建中医药大学杨伯凌，福建中医药大学附属厦门中医院（北京中医药大学厦门医院）邱明山、陈进春。

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