病例报告：强直性脊柱炎合并类风湿关节炎1例

患者男性，67岁，因腰背部疼痛40年余，多关节肿痛3个月收治住院。症状体征表现为脊柱活动障碍，强直畸形，双侧腕关节、踝关节、双侧掌指关节、近端指间关节肿胀伴压痛。结合病史，根据腹部、盆腔CT以及关节彩超明确诊断为强直性脊柱炎合并类风湿关节炎。给予来氟米特、依托考昔、注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白等治疗后，多关节肿痛明显好转出院，随访2个月无明显疾病进展。

正文

强直性脊柱炎（AS）是一种主要侵犯骶髂关节，以附着点炎为特征性病理改变的慢性炎症性疾病。类风湿关节炎（RA）是一种主要侵蚀关节，以滑膜异常增生、滑膜炎为基本病理改变的慢性自身免疫性疾病。我们报道1例AS合并以四肢小关节肿痛为主要临床表现的RA，旨在提高对本病的认识，探讨该患者四肢关节病变系本身疾病引发还是合并有RA，并探讨两种疾病是否在遗传、自身免疫等方面有共同点。

一、临床资料

1、病史：

患者男性，67岁，主因腰背部疼痛40年余，多关节肿痛3个月入院。

40年前，患者无明显诱因出现腰背部疼痛，以臀部为主，伴僵直感，清晨僵直感明显，活动后缓解，偶伴有单侧膝关节、足跟痛，无皮疹脱发，无雷诺现象等。院外诊断为强直性脊柱炎（具体不详），服用布洛芬对症治疗。

2022年3月，患者无明显诱因出现多关节肿痛，以双侧腕关节、踝关节、掌指关节、近端指间关节为主，伴晨僵，持续约1小时好转，无皮炎皮疹，无口干眼干，无脱发，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，未处理。

2022年6月，患者症状未见好转，伴反酸、呃逆，伴剑突下不适，为进一步治疗，遂至我院门诊就诊，以类风湿关节炎收入我科住院治疗。既往强直性脊柱炎病史18年，高血压病史，冠状动脉粥样硬化性心脏病史。患者否认家族遗传史。

2、检查：

入院查体：体温，脉搏，呼吸，血压，神志清，无皮疹，心肺听诊无明显异常。腹部柔软平坦，中上腹压痛，无反跳痛，双下肢未见水肿。驼背畸形，腰椎前凸消失，右侧腰骶部压痛、叩击痛，脊柱前屈、后仰及侧弯活动受限，右下肢4字试验阳性。双侧腕关节、踝关节肿胀伴压痛，双侧掌指关节、近端指间关节肿胀伴压痛，握拳困难。AS疾病活动指数（BASDAI）7.4分，AS功能指数（BASFI）8.1分，28个关节疾病活动评分（DAS28）7.78分。

实验室检查：白细胞计数5.76×10⁹/L，红细胞计数4.16×10¹²/L，血红蛋白99g/L，血小板计数298×10⁹/L；血沉（ESR）54mm/h，C反应蛋白（CRP）43.7mg/L；结核菌素试验（PPD）阴性；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性；抗核抗体（ANA）阴性；RF、ASO、RA抗体（3项）、甲状腺功能（3项）、凝血功能（4项）、D-二聚体、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、肿瘤标记物（4项）、尿常规、粪便常规等未见明显异常。

影像学检查：胸部CT提示双肺支气管炎症并肺气肿，双肺多发纤维灶；右肺下叶微小结节，建议随诊复查；主动脉及双侧冠状动脉钙化斑块；胸廓骨质改变，符合强直性脊柱炎。腹部、盆腔CT提示肝内多发囊肿；贫血征象；胸腰椎呈竹节样改变；骶髂关节间隙变窄、融合。关节彩超提示双侧腕关节滑膜增厚，活动性炎；双侧尺侧腕伸肌腱腱鞘炎；右手PIP2-4及左手MCP5、PIP2&3&5滑膜增厚，活动性炎；双侧踝关节积液，少许滑膜增生；右侧腓骨长、短肌腱腱鞘炎；双侧胫后肌腱腱周炎。

二、诊断与鉴别诊断

1、诊断：

强直性脊柱炎（AS）、类风湿关节炎（RA）、轻度贫血、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2、诊断依据：

①强直性脊柱炎（AS）：根据1984年修订的AS纽约标准、2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准，该患者CT提示骶髂关节间隙变窄、融合，所见胸腰椎呈竹节样改变；有4个SpA临床特征（炎性背痛、对NSAIDs治疗反应好、HLA-B27阳性、CRP升高）。

②类风湿关节炎（RA）：根据1987年ARA分类标准、2010年ACR/EULAR分类标准，该患者有晨僵、多关节炎、手关节炎及对称性关节炎，且腕、手关节彩超提示滑膜炎，总体评分7分（>10个关节受累5分，CRP或ESR升高1分，滑膜炎持续时间>6周1分）。

3、鉴别诊断：

①骨关节炎（OA）：本病为非炎性、退行性关节疾病，发病年龄多在45岁以上，随年龄增加发病率升高，常累及双手关节及承重关节。

②感染性关节炎：关节细菌感染多见于儿童及年老体弱者，易累及膝、髋关节，多为单关节感染，关节局部常伴有红、肿、热、痛、活动受限，并伴有全身中毒症状，常有原发感染性疾病的症状及体征，关节炎培养可见致病菌。

三、治疗

入院后给予来氟米特片口服20mg、1次/日，依托考昔片口服60mg、1次/日，注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白皮下注射25mg、2次/周。

四、疗效及随访

治疗1周后症状缓解，查体见双侧腕关节肿胀压痛减轻，双手掌指关节、近端指间关节肿胀压痛减轻，右手握力增加，左手握拳仍困难，踝关节肿胀压痛减轻；BASDAI指数2.59分、BASFI指数2分、DAS28评分2.6分。出院后继续给予来氟米特片口服20mg、1次/日，依托考昔片口服60mg、1次/日，阿达木单抗皮下注射40mg、1次/2周。出院1个月后复查，关节无肿胀压痛，ESR及CRP均在正常范围，病情稳定。

五、讨论

AS是一种慢性炎症性疾病，临床表现常常缓慢而隐匿，腰椎及胸椎疼痛、僵硬、活动受限，合并骶髂关节炎[1]。该病有明显家族聚集现象，与HLA-B27密切相关。炎性指标ESR、CRP在活动期明显升高，RF阳性率不高于正常人群，90%以上患者HLA-B27阳性[2]。

RA是一种慢性自身免疫性疾病，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等[3]。RA活动期炎症指标主要以ESR、CRP升高为主，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸多肽（抗CCP）抗体是RA诊断价值最高的自身抗体。

在20世纪30年代中期风湿科医生尤其是在美国，倾向于将AS视为RA的变种，并将这种疾病称为“类风湿性脊柱炎”[4]。20世纪70年代中期发现AS与HLA-B27密切相关，而RA与HLA-DR4密切相关[5]，至此术语”类风湿性脊柱炎”才消失。

HLA-B27是一种与AS密切相关的致病基因，在诊断中具有重要意义。但HLA-B27的致病作用尚不清楚，文献提出HLA-B27在AS发病机制中的作用可能是HLA-B27呈递抗原肽给细胞毒性T细胞的天然免疫功能引起[6]。因此在遗传及免疫方面，人类细胞抗原等位基因引起的细胞免疫功能在AS疾病中发挥重要重用。

RA作为一种自身免疫性疾病，有文献提出在RA中，人类白细胞抗原-II类等位基因具有最强的危险性，并提出人类白细胞抗原-T细胞-受体复合体在疾病风险中发挥作用[7]。另有文献提出HLA-B27阳性患者在中年后会出现生存劣势[8]。而本例患者，在AS明确诊断40年后发生RA，我们可以提出猜想：AS患者是否随着免疫系统和组织老化，抑或是人类细胞抗原等位基因介导的细胞免疫在此类疾病的潜在作用，导致合并类风湿关节炎？然而人类白细胞抗原等位基因作用机制尚不明确，AS与RA两者在遗传及免疫方面是否有共同点尚未得知。

在治疗方面，刘婧[9]、俞烜华[10]、Flores-Robles等[11]报道，AS与RA合并往往症状较重，病情活动度高，因此两种疾病在治疗时需兼顾。非甾体抗炎药（NSAIDs）为治疗AS的一线用药，选择依托考昔疗效更显著[12]。NSAIDs也是最常用的RA治疗药物，但一经确诊需尽早开始改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，首选甲氨蝶呤（MTX）单药治疗；若存在MTX禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特（LEF）或柳氮磺吡啶（SSZ）[13]。而对于合并预后不良因素者，应及早联用一种靶向药物治疗；肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂在AS治疗上起重要作用，而且也是我国RA治疗中应用最早、最常用的生物制剂[3,14]。多篇文献报道，AS合并RA患者给予NSAIDs、MTX或LEF联用TNF-α抑制剂治疗，病情可迅速控制并好转[9-10,11,15-16]。

对于本例患者，在治疗方案上选用NSAIDs药物依托考昔控制炎症，缓解疼痛；因患者有反酸、呃逆、剑突下不适症状，追溯病史有慢性胃炎，故而选用LEF联合TNF-α抑制剂阻止骨质破坏，控制病情，该患者在短期治疗后取得明显的效果。国内外尚无AS合并RA治疗指南及专家共识，但该治疗方案可以为其他风湿病医师提供借鉴。

关于AS合并RA是偶然发生还是必要相关，目前尚无明确证据定论。

本文作者为山东淄博北大医疗鲁中医院王雨群、刘润荣、刘俊宏、苏玉华、官春晓、孟珊、高文风、王晓东，潍坊医学院附属医院马红蕾。

参考文献：

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