复方托吡卡胺滴眼散瞳后诱发青光眼急性发作1例

复方托吡卡胺为复方制剂，其成分为每1ml含托吡卡胺5mg，盐酸去氧肾上腺素5mg。临床常用其快速散瞳行眼科检查，或用以虹膜炎、虹睫炎及葡萄膜炎的充分散瞳，使瞳孔散大，防止虹膜粘连，解除眼内肌痉挛，改善局部血液循环以促进炎症消退。此药不良反应少，但近年来其诱发青光眼急性发作的病例屡见不鲜，为提高临床医师对本情况的认识，现报告应用复方托吡卡胺滴眼散瞳后诱发青光眼急性发作1例，以供参考。

本文作者为河南科技大学第二附属医院赵爱军。

一、青光眼的发病特征

青光眼是由眼压升高引起视乳头损害和视野受损的一种眼科常见病，是不可逆的致盲性眼病。青光眼根据各种不同的发病机理结合临床实践，可分为原发性青光眼、继发性青光眼、发育性青光眼、混合型青光眼4大类及其细类（如下图）。

其中以急性闭角型青光眼最为严重，其发病急，来势凶，眼压急骤升高，视力急剧减退，严重时可无光感，患者有剧烈的眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状。急性闭角型青光眼是由房角关闭，房水排出受阻进而引起眼压升高所致，如治疗不及时，致盲机率增高，严重者数天内即可失明，处理不当疗效亦受影响。此病多发生于40岁以上中老年人，以50~70岁之间最多；又以女性为多，男女发病比例为1:4；此病为双眼疾病，一般先后发病。

二、青光眼的发作病因

由于虹膜周边部机械阻塞房角，影响房水排出而引起眼压升高。引起房角关闭的原理一般认为是由于瞳孔阻滞。此类患者的解剖特点是前房浅，房角窄，角膜较小，晶体相对大，睫状突较肥大丰满，且多为远视眼。随着年龄的增长，晶体逐渐变大增厚，晶体悬韧带松弛，晶体前移，晶体与虹膜之间接触更加紧密，瞳孔阻滞加重，使前房更加变浅。

除此之外，睫状突肥大也是导致瞳孔阻滞、房角关闭的前提。睫状体镜检查发现闭角型青光眼患者的睫状突长度及宽度均较正常人肥大丰满。有观点认为睫状突肿胀可使晶体悬韧带松弛，致晶体厚度增加，晶体前移，瞳孔阻滞加重，前房变得更浅。Barkan及Lowe氏等研究认为前房轴深>2.5mm者很少发生房角关闭，而前房轴深<2.5mm者多发生房角关闭，即前房越浅发生的机会越多。闭角型青光眼患者中有75%患者前房深度<1.5mm。

不过，具有上述解剖因素的患者中只有10%发生闭角型青光眼，而且只是在一些诱因影响下才使房角关闭。例如在黑暗处停留，应用散瞳剂或精神因素影响，致使瞳孔中度散大时极易造成虹膜根部阻塞房角，导致眼压升高。因为瞳孔中等散大时，瞳孔阻滞同时虹膜根部松弛，当后房压力升高时，向前推虹膜，易使虹膜根部可向前膨隆，引起房角关闭，进而引起青光眼急性发作。

三、病例资料

患者，女，75 岁，因“双眼视力下降2年”于2014年3月4日来我院就诊。患者患糖尿病7年，为了解其眼底病变情况，给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，散瞳后眼底检查，眼底荧光血管造影（FFA）检查示双眼糖尿病性视网膜病变3期，双眼晶体不均匀混浊。

检查当晚，患者出现头痛，眼胀痛，恶心，呕吐伴双眼视物不清急诊入院。测血压180/100mmHg，血糖18.6mmol/L。查双眼视力指数/眼前，双眼球结膜充血（+++），角膜水肿，雾状混浊，前房浅，瞳孔散大约6mm，对光反射消失，眼底无法窥入。眼压右侧62mmHg，左侧53mmHg，诊断为急性闭角型青光眼急性发作。

经静脉滴注甘露醇，口服醋氮酰胺，以及毛果云香碱滴眼液、噻吗洛尔滴眼液点眼治疗，双眼眼压降至正常；同时给予降血糖、降血压治疗。但1~2天后左眼压再次升高，波动在35~50mmHg。患者于入院半月后行左眼虹膜根切术，术后双眼压控制满意，症状缓解，痊愈出院。

四、讨论

复方托吡卡胺滴眼液是快速散瞳剂，用以散大瞳孔及调节麻痹。对使用本品的患者在散瞳及调节麻痹的作用消失之前，应注意嘱咐其不要从事驾车等具有危险性的操作和机械性的工作。此外，还应嘱咐患者采取戴太阳镜等方法避免直接接触阳光等强光。使用本品之后，由于瞳孔变大，在4~5小时内有视物模糊、较平常刺眼的感觉，可自然恢复。但如出现下述症状应立即与担任检查的医师进行联系或就近请眼科医师诊疗：①使用之后，突然出现眼痛头痛；②使用次日，瞳孔仍较平常为大，或左右瞳孔不等大，视物模糊不见好转，较平常刺眼，出现眼痛头痛等。

复方托吡卡胺常用于散瞳后观察眼底，但散瞳后在虹膜根部堆积，导致房角关闭而诱发青光眼急性发作，因此该药为闭角型青光眼患者的禁忌用药。应用本品前，医生应详细了解患者病史，特别对于前房浅、房角窄、晶体皮质膨胀期的老年患者应慎用。

为预防散瞳所致的青光眼发作，在应用复方托吡卡胺后可常规用毛果云香碱滴眼液缩瞳10分钟1次，共4~6次，以对抗复方托吡卡胺的散瞳作用，降低青光眼的发生率。并嘱患者如出现眼痛头痛及视力下降等症状时，应及时复诊。

以下人群应慎用本品：①小儿；②高血压患者，因去氧肾上腺素的升血压作用可使症状加重；③动脉硬化症患者，也可因去氧肾上腺素的升血压作用使症状加重；④冠心病或心衰等心脏病患者，因去氧肾上腺素的b1作用可使症状加重；⑤糖尿病患者，因去氧肾上腺素的促进糖生成作用可使症状加重；⑥甲状腺功能亢进患者，因其有心悸、心率快等交感神经刺激症状，使用本品也可使症状加重。

由于青光眼急性发作时伴有头痛、恶心、呕吐等症状，且部分病史首诊于内科，而内科医生多考虑脑血管、心血管或消化系统疾病，易漏查眼部情况，因此仔细询问患者病史尤为重要。建议内科医生在对症处理的同时，根据患者的眼部症状，及时请眼科医生会诊，避免误诊误治。眼科医生也应充分了解闭角型青光眼易发人群及其危险因素，以避免在检查和治疗时诱发其青光眼急性大发作，进而造成患者视功能损伤。

参考文献：

[1] 李鸿,胡俊敏. 38例复方托吡卡胺滴眼液不良反应的文献分析[J]. 中国药物警戒,2015(5):299-301.