强直性脊柱炎继发肾脏损害的治疗研究进展

强直性脊柱炎（AS）是一种以骶髂关节、脊柱及外周关节受累为主，伴肾脏、肺脏、心脏等多个器官系统病变的自身免疫性疾病。AS继发肾脏损伤临床并不少见，可表现为肾小球肾炎（ 特别是IgA肾病）、肾淀粉样变性、非甾体抗炎药相关性肾脏毒性（间质性肾炎、肾乳头坏死、急性肾损伤）及生物制剂诱导的自身免疫性肾病（AIRD）等。国外报道以肾淀粉样变性最为多见，约占62%；国内以IgA肾病为主，约占30%；其他类型的肾小球肾炎报道很少，如无IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及微小病变等。AS继发肾脏损害的临床表现各不相同，从镜下血尿到肉眼血尿，从少量蛋白尿到肾病综合征，从肾功能正常、肾功能恶化但无临床症状到终末期肾功能衰竭都可发生。由于AS继发肾脏损害早期临床表现隐匿，肾脏并发症通常很难早期发现及诊断。此外，不同类型的肾脏损害可有不同的治疗方案及预后，严重的肾脏病变可能增加患者的死亡率。本文简要概述AS继发肾脏损害的发病特征、临床表现以及治疗研究进展。

AS继发肾脏损害的发病特征

我国AS患病率约为0.26%。尚缺乏针对AS继发肾脏损害的大规模的流行病学调查研究资料，故AS继发肾脏损害的患病率尚不清楚。一项加拿大流行病调查数据显示，1996～2006年，AS患者中男性和女性继发肾脏损害的发病率分别为3.4%和2.1%，而正常人群中男性和女性肾脏疾病的发病率分别为2%和1.6%。该研究还指出，20～39岁的年龄段AS患者中继发肾脏损害发病率最高，60岁以上者发病率最低。提示，年轻以及男性AS患者中继发肾脏损害的发病率较高，然而由于继发性肾脏合并症发作与诊断之间可能有较长时间的延迟，导致研究结果存在一定局限性。

AS继发肾脏损害的病理类型及临床表现

AS继发肾脏损害的临床表现根据肾脏病理类型不同可有多种多样，其中最常见的是蛋白尿和血尿。早期患者可无症状，也可表现为肾病综合征，多见于肾淀粉样变性及膜性肾病。肾淀粉样变性患者肾功能可迅速恶化，最终发展为肾功能衰竭和死亡。

AS继发肾脏损害的临床治疗

1、AS继发肾淀粉样变性的治疗：

与原发性肾淀粉样变性不同，继发性肾淀粉样变性没有特定的治疗方案。研究发现，多种免疫抑制剂可用于治疗继发肾淀粉样变性，包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和苯丁酸氮芥。笔者曾报道过一例AS继发肾淀粉样变性的年轻男性患者，临床表现为肾病综合征，使用糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗一年余，虽然治疗后蛋白尿症状改善但血肌酐水平仍较高，预后不佳，提示相关治疗药物的潜在毒副作用较强。

2、AS继发IgA肾病的治疗：

AS继发IgA肾病现今尚无统一的治疗方案，临床上主要根据AS疾病活动性、肾脏病理结果及药物的肾脏毒性等多方面因素评估后制定治疗方案。病变较轻者，可以参照原发性IgA肾病治疗原则采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）控制蛋白尿，采用柳氮磺吡啶、来氟米特或沙利度胺控制AS病情。肾脏病变较重患者，如临床上蛋白尿、血尿较多，病理上存在活动性病变如细胞性新月体、肾间质炎症细胞浸润时，治疗上以激素与（或）免疫抑制剂控制肾脏病情为主。然而，非甾体抗炎药可能增加肾脏病发生风险，应慎用。AS继发IgA肾病如给予积极治疗可获得良好效果。国内对AS继发IgA与原发性IgA肾病患者资料对比研究发现，AS继发IgA肾病组病程较短，出现肾功能不全和高血压的比例更低，但这可能得益于疾病的早期发现和及时干预，仍尚需大样本的前瞻性研究进一步证实。

3、非甾体抗炎药相关性肾损害的治疗：

对于长期服用非甾体抗炎药的患者应建议合理用药，定期监测尿常规、肾功能。如果出现非甾体抗炎药相关肾毒性反应则立即停用相应药物，同时积极给予相应的治疗。大多数患者停药后肾功能可恢复正常水平，必要时可给予糖皮质激素治疗，维持水电解质酸碱平衡。对于本身为老年患者、有肾功能轻度受损的患者，应慎重考虑选用非甾体抗炎药种类，避免肾脏损害加重。重度肾功能损害患者禁用非甾体抗炎药。

结语

AS继发肾脏损害发生率不低，临床表现形式多样，常见为血尿、蛋白尿，可以有肾功能损害，重者可出现肾功能衰竭，甚至死亡。由于早期症状隐匿，较难及时发现，故临床治疗过程中应密切随访尿常规及肾功能。一旦发生肾脏损害，有条件者应该及时行肾脏活检明确病理类型，根据病理类型制定治疗方案。除传统治疗方案之外，TNF-α抑制剂可用于AS继发肾淀粉样变性，但对于其他继发肾小球肾炎的疗效目前尚不明确，需要多中心、前瞻性的研究来探索。另外，还应注意生物制剂诱导的自身免疫性肾病（AIRD）的发生，虽然少见，但病变较重，发生后应该及时停药，采取积极的治疗措施。