强直性脊柱炎合并腰椎间盘突出症12例的临床分析

对我院收治的强直性脊柱炎（AS）合并腰椎间盘突出症12例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在于探讨AS合并腰椎间盘突出症的诊断思路与方法，以减少误诊。12例患者初诊为AS 7例、腰椎间盘突出症5例，治疗过程中出现腰痛规律与原诊断不符、体格检查与实验室检查指标异常，经CT或MRI检查证实为AS合并腰椎间盘突出症，予以中西医结合治疗后病情缓解或好转。由此可见，AS或腰椎间盘突出症患者，病程中如出现炎症性腰痛和机械性腰痛的相互转化，或者活动后与休息后均感腰痛，则应考虑到两病并存的可能。患者应及时进行相关体格检查与实验室检查，以尽早明确诊断，及时治疗，改善预后。

正文

强直性脊柱炎（AS）和腰椎间盘突出症均为慢性腰痛的常见病因，临床易相互混淆而误诊，但两病并存较少见。我院2008~2010年共收治AS患者251例，其中合并腰椎间盘突出症12例，现就其临床特点进行回顾性分析。

一、患者基本特征

本研究中AS合并腰椎间盘突出症患者共12例，其中男10例，女2例；年龄20~42岁，平均29.3岁；腰痛病程0.5~17年，平均4.3年。12例患者均符合1984年AS纽约诊断标准[1]，并经CT或MRI检查证实合并腰椎间盘突出症。

二、患者临床表现

本研究中的12例患者均以慢性腰痛为主诉入院，初诊为AS 7例，腰椎间盘突出症5例。

5例患者病初表现为腰骶部疼痛，以夜间、晨起加重，活动后减轻或缓解，伴晨僵，腰部活动逐渐受限，经CT检查有II级以上骶髂关节炎改变，初诊为AS。

2例患者腰痛表现无明显规律性，休息与活动后均感疼痛，体格检查腰3~腰5棘突旁有压痛，直腿抬高试验阳性，经腰椎CT或MRI确诊为AS合并腰椎间盘突出症。

5例患者发病时表现为典型的腰痛伴下肢放射痛，休息后减轻，活动后加剧，经腰椎CT或MRI初诊为腰椎间盘突出症。其中4例患者在病程中腰痛规律发生改变，以夜间重，活动后减轻；另1例患者在病程中腰痛规律消失，腰部活动渐受限，经腰椎牵引、理疗等治疗无效，4字试验与骶髂关节压痛阳性，血沉、C反应蛋白等炎症指标增高，HLA-B27阳性，经CT检查发现骶髂关节炎改变，从而确诊为合并AS。

12例患者中，腰部活动明显受限2例、轻度受限10例，腰3~腰5棘突旁压痛8例，直腿抬高试验60°以下7例，坐骨神经走行区压痛4例，骶髂关节压痛5例，4字试验阳性9例，胸肋关节处压痛5例，足跟或足底压痛4例。

三、患者实验室检查

12例患者中，血沉增快8例，平均37mm/h；C反应蛋白增高7例，平均9.86mg/L；血小板增高3例，平均373×10⁹/L；HLA-B27阳性7例。

四、患者影像学检查

12例患者经CT证实均有骶髂关节炎改变，其中双侧II级4例、III级5例、IV级1例，单侧III级2例。腰椎间盘突出经CT或MRI证实均位于腰3~腰5椎间盘，其中腰椎间盘突出9例，腰椎间盘膨出3例；突出的椎间盘共19个，其中2个椎间盘突出7例，1个椎间盘突出5例；合并椎管狭窄1例。

五、治疗结果

12例患者均行中西医结合综合治疗，口服柳氮磺吡啶、双氯芬酸钠缓释胶囊及温经散寒、活血化瘀中药汤剂，静脉滴注血塞通粉针，配合中药脊柱熏蒸治疗及腰椎牵引。12例患者平均住院20天，临床缓解5例，好转7例。

六、讨论

1、AS患者中腰椎间盘突出症的发病率：

AS和腰椎间盘突出症均以慢性腰痛为主要症状，且两病均以青中年为高发人群，临床误诊时有发生，特别是将AS误诊为腰椎间盘突出症尤为多见。另一方面，近年亦有文献证实两病并存并非罕见，我院收治AS患者共251例，其中12例（4.8%）合并腰椎间盘突出症。由于两种疾病的治疗方法不同，而AS又有一定的致残率，故应尽早明确诊断，对于患者的治疗与预后均有重要意义。

2、AS合并腰椎间盘突出症的病理基础：

AS的基本病理改变为肌腱、韧带骨附着点炎，脊柱附着点炎可见于滑囊和韧带的附着处，亦可见于椎间盘、肋椎关节和肋横突关节，椎旁韧带和椎间盘韧带的骨附着处也可受累[2-3]。脊柱关节在逐渐形成韧带骨化、椎体方形变以及骨突小关节破坏的同时，也伴随着软骨终板、纤维环、髓核等椎间盘结构的破坏，从而形成AS合并腰椎间盘突出症的病理基础。在AS的晚期，由于脊柱关节椎间盘钙化、周围韧带骨化以及骨桥的形成，椎间盘突出的可能性则明显减少。因此，腰椎间盘突出症多发生于AS的早中期阶段，且发病年龄较小、腰椎间盘病变也较轻[4]。本研究中的12例患者平均年龄29.3岁，平均病程4.3年，12例中有腰椎间盘膨出3例，合并椎管狭窄仅1例，与文献[4]报道基本一致。此外，有5例首发症状为典型的腰椎间盘突出症表现，病程中逐渐出现AS的临床症状与体征，后得以确诊为合并AS，考虑可能是发病前即存在AS，但因其AS典型症状不明显，未及时行相关检查所致。

3、两病体格检查与实验室检查的不同特点：

AS与腰椎间盘突出症在临床症状与体征，以及实验室检查上有诸多不同。AS体格检查多有4字试验阳性、骶髂关节压痛、胸肋关节或跟腱足底压痛等附着点炎表现，实验室检查血沉增快、C反应蛋白增高、HLA-B27阳性[5]。本研究中的12例患者中，4字试验阳性9例，血沉增快8例，C反应蛋白增高7例，HLA-B27阳性7例。而腰椎间盘突出症体格检查多有相应腰椎棘突旁压痛、直腿拾高试验阳性，实验室检查炎性指标一般正常。本研究中的12例患者中，腰椎棘突旁压痛8例，直腿抬高试验阳性7例。

4、两病腰痛的不同特点：

AS与腰椎间盘突出症腰痛的不同特点，可作为两种疾病的重要鉴别点，同样也可作为两病并存的重要提示。AS的腰痛为炎症性腰痛，特点是休息后加重，活动后减轻，且疼痛程度较轻，变化缓慢，一般不放射至膝关节以下。而腰椎间盘突出症的腰痛为机械性腰痛，特点是活动后加重，休息后减轻，且疼痛程度多为中重度，可放射至小腿处[6-8]。

七、结语

AS或腰椎间盘突出症患者在病变过程中，如果出现腰痛规律的变化，即炎症性腰痛和机械性腰痛的相互转化；或者原有的腰痛规律性消失，即活动后与休息后均感腰痛[9-10]，此时应考虑是否有两病并存的可能。所以，应仔细进行相关体格检查与实验室检查，及时完善骶髂关节、腰椎CT或MRI检查，以尽早明确诊断，及时治疗，改善预后。

本文作者为兰州军区乌鲁木齐总医院中西医结合科包力。

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