脊柱关节病合并腰椎间盘突出症的临床分析

本研究回顾性分析了近7年我院收治的有下腰背痛特征的29例未分化脊柱关节病（uSpA）和38例强直性脊柱炎（AS）患者，应用腰椎CT或MRI检查，通过了解上述67例脊柱关节病（SpA）患者是否同时存在腰椎间盘突出的病变情况，以探讨脊柱关节病合并腰椎间盘突出症的临床发病特点。

本研究结果显示，腰椎间盘病变是脊柱关节病的病理性改变过程中的重要环节，而病变的腰椎间盘是脊柱关节病合并腰椎间盘突出症的病理基础。随着对早期脊柱关节病诊断的重视，脊柱关节病合并腰椎间盘突出症被认为是一种较为常见的临床表现。尤其对于女性脊柱关节病患者，腰椎间盘突出症可能是其特征性的早期临床表现。因此须仔细鉴别，避免误诊。

正文

脊柱关节病和腰椎间盘突出症是慢性腰痛的常见原因，但两病并发的临床报道并不多见。近年来，我们发现脊柱关节病合并腰椎间盘突出或膨出并非罕见，而且往往是脊柱关节病的早期症状之一。为进一步加强对脊柱关节病患者的腰椎间盘病变的认识，我们对近7年我院收治的有下腰背痛特征的未分化脊柱关节病（uSpA）和强直性脊柱炎（AS）病例进行了回顾性分析，现将研究结果报道如下。

一、研究对象与方法

1、病例纳入标准：

收集2000~2006年于我院住院的未分化脊柱关节病和强直性脊柱炎患者资料，将其中行腰椎X线片、CT或MRI检查的67例脊柱关节病患者纳入本研究。以上患者均有下腰背痛症状，且均符合诊断脊柱关节病的Amour分类标准[1]。

2、患者基本特征：

本研究67例患者，包括未分化脊柱关节病29例、强直性脊柱炎38例；其中男性46例、女性21例；年龄18~79岁，平均年龄41.2±16.3岁；病程2个月~50年，平均病程7年。根据上述患者腰椎的CT或MRI检查情况，划分为腰椎间盘突出组（41例患者）和无腰椎间盘突出组（26例患者），详见下表。

3、腰椎影像学检查：

腰椎间盘突出组（41例患者）的腰椎骨化程度，明显轻于无腰椎间盘突出组（26例患者）。在这41例腰椎间盘病变患者中，包括膨出23例、突出18例；总共累及96个腰椎间盘，其中腰第2~3节病变5个，腰第3~4节病变11个，腰第4~5节病变47个，腰5~骶1节病变33个，详见下表。

二、讨论

1、脊柱关节病和腰椎间盘突出症的临床鉴别：

脊柱关节病和腰椎间盘突出症均好发于中青年，但由于发病机制不同，一般被认为是两个独立的疾病。两种疾病虽然都以腰痛为主要症状，但是从腰痛的临床特征分析可以较为容易的加以区别。脊柱关节病的腰痛是炎症性腰痛，僵硬而难以定位，疼痛休息后加重，活动可缓解；而腰椎间盘突出症是机械性腰痛，有比较明确的定位，疼痛休息后可缓解。如果两病合并发生，则要仔细鉴别腰痛的性质，避免将脊柱关节病患者误诊为单纯的腰椎间盘突出症[2]。

2、脊柱关节病合并腰椎间盘突出症的病理基础：

对于脊柱关节病的病理特征，我们比较关注肌腱附着点炎和韧带钙化等，往往忽视了椎体和椎间盘的病变。脊柱关节病的病理性损害过程中，对椎间盘的破坏一般属于早期病变，在炎症侵犯脊柱并逐渐形成韧带骨化、椎体方形变以及骨突小关节破坏的同时，也伴随着软骨终板、纤维环、髓核等椎间盘部位的破坏，最终导致完全骨化。有文献[3]报道，在35例强直性脊柱炎患者的椎间盘病理标本中，有8例存在广泛的破坏性改变，椎间盘被纤维组织和（或）纤维软骨替代。

由此可见，脊柱关节病合并腰椎间盘突出症并非偶然现象，而是有其病理基础的。由于椎间盘的破坏变性，髓核水分减少、纤维化，在不正常的压力或运动的情况下，导致脊柱关节病破坏的椎间盘向外突出。然而在强直性脊柱炎的晚期，由于椎间盘钙化、周围韧带骨化以及骨桥的形成，椎间盘突出的可能性则会大为降低。既往文献认为两病合并发生甚为少见，可能是针对典型的晚期病例而言。

3、腰椎间盘突出症好发于病情相对较轻的早期脊柱关节病患者：

从本文的回顾性分析中我们发现，脊柱关节病合并腰椎间盘突出症是较为普遍的现象，在67例有下腰背痛特征的患者中，有41例合并腰椎间盘突出或膨出，且其突出部位的分布与一般的腰椎间盘突出症患者类似。而进一步地分析显示，脊柱关节病合并腰椎间盘突出症患者在其年龄、病程和腰椎骨化程度上，要分别明显小于、短于和轻于无合并腰椎间盘突出症患者，这说明腰椎间盘突出症好发于病情相对较轻的早期脊柱关节病患者。究其原因，可能与以下3个因素有关：

①CT和MRI的应用：

本研究67例患者的腰椎间盘病变均为CT或MRI所确诊，CT和MRI对腰椎间盘病变的敏感性要远高于X线片，特别是MRI磁共振对软组织有着更强的分辨率，对于腰椎间盘病变等早期病理改变的发现有着更大的优势[4-5]。

②更为早期、敏感诊断标准的推出：

根据1966年强直性脊柱炎的纽约诊断标准，确诊的患者已属于中晚期。近年来随着未分化脊柱关节病、早期强直性脊柱炎等概念的提出，大量的早期或未分化脊柱关节病患者得以明确诊断。本研究67例患者的诊断标准，所依据的正是较为敏感的Amor标准。在合并腰椎间盘病变的患者中，大部分病例除腰椎间盘突出外，并无其他典型的强直性脊柱炎腰椎病变，属于未分化脊柱关节病或强直性脊柱炎的早期阶段。其中仅1例强直性脊柱炎患者有部分骨桥形成，其腰椎间盘突出部位在骨桥形成的上一椎体，即Schmorl结节，可能系病程早期形成。

③女性患者的病情相对较轻：

强直性脊柱炎一般以男性多见，女性患者一般症状较轻，且以外周关节病变为主，脊柱较少累及，典型的脊柱竹节样改变少见，预后也相对较好[6]。因此，在以早期病变为主的女性脊柱关节病患者中，合并腰椎间盘突出症的情况较男性更为常见。

三、结语

本研究表明，脊柱关节病合并腰椎间盘突出症并非罕见，CT和MRI检查有助与早期发现。腰椎间盘病变是脊柱关节病的病理性改变过程中的重要环节，因此应进一步加强对腰椎间盘病变的认识。尤其对于女性脊柱关节病患者，腰椎间盘突出症可能是其特征性的早期临床表现，更应予以充分的重视。

本文作者为上海交通大学附属第一人民医院风湿科魏强华。

参考文献：

[1] Amor B, Dougados M, Mijiawa M, et al. Criteria for classification of spondyloarthropathies[J]. Rev Rheu Mal Osteoartic, 1990, 57: 85-89.

[2] 郭涛, 宋跃明, 杨天府. 早期强直性脊柱炎误诊为腰椎间盘突出症18例分析[J]. 医学临床研究, 2006, 23: 1294-1295.

[3] Wu PC, Fang D, Ho EK, et al. The pathogenesis of extensive discovertebral destruction in ankylosing spondylitis[J]. Clin Orthop, 1988, 230: 154-161.

[4] Tyrrell PN, Davies AM, Evans N, et al. Signal changes in the intervertebral discs on MRI of the thoracolumbar spine in ankylosing spondylitis[J]. Clin Radiol, 1995, 50: 377-383.

[5] Jevtic V, Kos-Golja M, Rozman B, et al. Marginal erosive discovertebral Romanus lesions in ankylosing spondylitis demonstrated by contrast enhanced Gd-DTPA magnetic resonance imaging[J]. Skeletal Radiol, 2000, 29: 27-33.

[6] 林小军, 蔡小燕, 苏茵, 等. 女性与男性强直性脊柱炎对比研究[J]. 广州医药, 2003, 34: 13-14.