培塞利珠单抗（希敏佳）治疗AS诱发银屑病样皮疹1例报告

聚乙二醇化和缺少Fc片段的培塞利珠单抗是独一无二的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂，目前国内外报道了2例因治疗强直性脊柱炎（AS）诱发银屑病的案例。治疗强直性脊柱炎出现银屑病时，由于强直性脊柱炎和中轴型银屑病关节炎（axPsA）鉴别有一定困难，因而易误诊、漏诊，且目前尚无公认的治疗方案。

本院一患者因强直性脊柱炎注射培塞利珠单抗（商品名：希敏佳）后出现银屑病样皮疹，腰椎X线片示强直性脊柱炎不典型骨赘，诊断为强直性脊柱炎、银屑病样皮疹。停药4个月后皮疹基本消失，腰背痛加重，改用司库奇尤单抗后疗效可。

正文

生物制剂可诱发不同疾病患者的银屑病样皮疹，其发生于强直性脊柱炎（AS）患者时，由于和中轴型银屑病关节炎（axPsA）鉴别困难，诊疗时需要谨慎。本病例是因培塞利珠单抗（商品名：希敏佳）诱发银屑病样皮疹的强直性脊柱炎患者，其诊断、治疗过程可为未来的病例提供参考。

一、临床资料

患者男，30岁，炎性腰背痛19年，伴腰部活动受限，血沉（ESR）13.0mm/h，C反应蛋白（CRP）56.7mg/L，HLA-B27阳性，骨盆X线片示双侧骶髂关节IV级病变（图1），诊断为强直性脊柱炎。给予培塞利珠单抗400mg/次，第二次每2周1次，以后每4周1次治疗。

皮下注射3次后，患者周身逐渐出现不规则红斑，上覆鳞屑，除去鳞屑后有点状出血，伴轻度瘙痒（图2），否认银屑病个人史及家族史。腰椎X线片示腰椎曲度变直，胸椎T12、腰椎L2椎体左缘和腰椎L2椎体前缘骨赘形成（图3）。结合病史、临床表现和检查，最终诊断为强直性脊柱炎、银屑病样皮疹。患者自行停用培塞利珠单抗治疗。

4个月后，患者银屑病样皮疹基本消失，周身遗留少量色素沉着，腰背痛加重。改用司库奇尤单抗300mg/次，每周1次，连用1个月后每月1次治疗。随访10个月后，患者无明显腰背痛，未再出现银屑病样皮疹。

二、讨论

根据1984年修订的纽约标准，本例患者强直性脊柱炎（AS）诊断明确。患者出现银屑病样皮疹，腰椎X线片示单侧小骨赘，需要考虑是否合并中轴型银屑病关节炎（axPsA）。因AS和axPsA都可表现为骨质破坏和骨增生，均可存在骶髂关节炎和脊柱炎，但axPsA常表现为不对称和较轻程度的骶髂关节炎，脊柱炎常为单侧，骨赘更大、更弯曲，常表现为椎旁骨化，更常累及颈椎，可没有骶骼关节炎放射学改变的脊柱炎；而AS的骶骼关节炎、脊柱炎常为双侧改变，表现为对称性相邻椎体间韧带骨化，可形成竹节样变。

本例患者既往无银屑病个人史及家族史，脊柱炎表现的单侧小骨赘与axPsA常表现的单侧更大、更弯曲的骨赘有一定区别，也无axPsA更常见的颈椎受累，诊断为axPsA的证据不充分[1]。

培塞利珠单抗是第一个聚乙二醇和大肠埃希菌产生的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抗体的FAB片段偶联的重组人源化抗体，目前国内外报道了2例由培塞利珠单抗治疗AS引起银屑病样皮疹的案例[2,3]。本例患者皮下注射培塞利珠单抗3次后出现银屑病样皮疹，并在停药后好转，考虑银屑病样皮疹与培塞利珠单抗的药物不良反应有关。

根据既往文献报道和本案例，我们认为虽然培塞利珠单抗的聚乙二醇化和缺少Fc片段使得它与其他TNF-α抑制剂相比是独一无二的，但由于它属于TNF-α抑制剂类生物制剂，可抑制TNF-α引发干扰素α、白介素23/17的过度表达，仍能诱发银屑病样皮疹[2,4-6]。

治疗上，有学者认为银屑病样皮疹的治疗应根据“银屑病标准指南”进行，是否停用TNF-α抑制剂应根据银屑病样皮疹的体表面积、稳定程度及基础疾病的可治性决定。虽然目前认为停用TNF-α抑制剂治疗有效率最高，但大多数情况下并不需要停用生物制剂治疗[4-8]。

司库奇尤单抗可抑制引起银屑病皮疹、AS共同发病的炎症因子白介素17，本例患者使用司库奇尤单抗治疗后，关节疼痛好转且银屑病样皮疹未再出现。由于目前无公认的治疗标准，本例可为该病的治疗提供参考。此外，本案例提示须防止患者自行停药导致基础疾病加重，应用生物制剂时应对患者进行教育，提前告知可能出现的不良反应，提高用药依从性。

三、结论

银屑病样皮疹因应用生物制剂诱发于强直性脊柱炎（AS）患者时，须注意与中轴型银屑病关节炎（axPsA）鉴别。若其发病后皮损严重则建议停药，治疗药物推荐使用白介素17抑制剂。

本文作者为哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科张容、张志毅。

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