强克（依那西普）治疗中重度强直性脊柱炎的临床观察及护理

强直性脊柱炎（AS）是以中轴关节慢性炎症为主要特征的进展性风湿免疫病[1]，传统治疗AS的药物有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药及糖皮质激素等[2]，但往往疗效欠佳。强克是依那西普的生物类似物，即注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白，是一种采用重组DNA技术生产的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂，作用机制在于其与细胞表面的肿瘤坏死因子受体（TNFR）结合的肿瘤坏死因子（TNF）的竞争性抑制作用，致使TNF生物功能失活，阻断TNF介导的炎症反应（详见下图）。现将我院应用强克治疗中重度AS的临床观察及护理要点报告如下。

一、患者基本特征

2012年3月~2013年3月我院应用强克治疗中重度AS患者共32例，其中男28例、女4例；年龄21~54岁，平均28.8岁；病程3~10年。上述患者均符合1996年纽约AS诊断标准，且病情处于活动期；但完全排除肺结核、肝炎等急慢性感染、恶性肿瘤、严重的心、肝、肾等重要脏器疾病以及妊娠期、哺乳期妇女。

二、治疗方法

32例患者予以皮下注射强克50mg/次、1次/周，住院期间应用强克2周，出院后继续每周到门诊随访并治疗，疗程共12周。用药期间动态监测患者的血常规、尿常规、心电图、肝功能、肾功能、血沉、C反应蛋白、关节痛等情况。医护人员严密观察患者不良反应，详细记录其发生时间、发生频度、持续时间、严重程度、采取的措施与结局、是否中止治疗等。

三、治疗效果及不良反应

32例患者予以皮下注射强克共384次，治疗2周后采用AS疗效评价标准（ASAS20）判定疗效：90%患者取得明显的短期疗效；发生不良反应共3例，其中注射部位局部红肿2例，转氨酶轻度升高1例。

四、临床护理要点

1、用药前心理护理：

用药前有5例患者比较担心治疗效果及费用。在治疗过程中，主治医生及护士向患者解释选用强克的目的以及强克的疗效，嘱家属充分理解患者的心情，在经济上给予帮助和支持，生活上给予关心，使患者充分感受到家庭的温暖，有效减轻患者的心理压力，使之积极配合治疗，树立坚持用药和战胜疾病的信心。

2、用药期间的护理：

①监测及评估用药安全性：

在应用强克治疗前、治疗中和治疗后必须对患者的感染情况进行评估，尤其对治疗过程中出现新发感染的患者要进行严密监测，一旦出现严重感染必须立即停止使用。患者在应用强克治疗前均需进行结核感染评估，例如结核菌素皮试（PPD）及胸部X线检查，如果确诊为活动性结核感染，则禁止使用强克治疗。对已确诊的乙肝病毒（HBV）携带者应谨慎使用，需严密监测患者HBV感染激活的体征和症状，必要时采取恰当的治疗。患者在强克治疗过程中严禁使用活疫苗，也不推荐妊娠期及哺乳期妇女使用本品。此外，应用强克治疗必须严格依照其适应证及禁忌证，还要评估患者意愿、经济状况、基础疾病及药物过敏史等。我院32例患者中并未出现感染不良反应。

②药物保存、配制及使用：

强克应避光贮存在2~8°C低温处，严禁冷冻。使用前待药物自然升温至室温后，每瓶强克用1ml灭菌注射用水缓慢注入玻璃瓶内与白色药物混合，以水平画圈方式旋转药瓶数次以溶解粉末，药物溶解时切不可震摇药瓶，以免产生泡沫影响药效，配制好药液则应立即使用。强克皮下注射部位多选择患者大腿、腹部和上臂，每次在不同部位注射，且与上次注射部位至少相距3cm，并禁止注射于皮肤柔嫩、瘀伤、发红或发硬部位。上述操作过程必须严格按照药品说明书要求进行。

3、药物不良反应的防治：

强克常见的不良反应包括注射部位皮肤出血、淤血、红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，通常发生于初始治疗的2周内，注射部位不良反应平均持续3~5日，在随后的治疗过程中其发生频率则会降低。如果治疗中出现新发感染，一般以上呼吸道感染为主要表现，因此在强克注射期间，护士应嘱患者注意保暖，避免受凉感冒。我院32例患者中，有2例发生注射部位局部红肿，护士嘱其不可搔抓，以免皮肤破溃导致感染，可以在皮肤局部周边进行按摩、热敷，并且每次更换注射部位，减轻患者的不适感；还有1例转氨酶轻度升高且呈一过性，未予特殊处理。上述32例患者中，无一例因不良反应而中止治疗。

4、健康教育：

AS病程较长，在整个病程中病情复发和缓解常交替出现，需长时间用药控制，因此患者易产生负面心理。医护人员在治疗的同时，还要关注患者的心理状况，尤其是出现不良反应时应给予适当的心理支持，帮助患者认识疾病，掌握自我护理方法及护理手段。同时要求患者加强关节功能锻炼，促进疾病恢复的信心，才能战胜疾病，降低致残风险。

本文作者为北京中日友好医院风湿免疫科张珍玉、刘海燕、张影。

附表：2005~2018年国内上市的抗风湿生物制剂

参考文献：

[1] 叶任高. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 904.

[2] 李文仕. 抗类风湿性关节炎的药物介绍[J]. 医药导报, 2002, 21(8): 519.