过敏性腹泻的临床表现、诊断及治疗

过敏性腹泻是因为人体肠道内存在大量细菌、病毒和摄取的食物成分，它们都是外来的抗原；而胃肠粘膜通过非免疫性及免疫性机制所构成的粘膜屏障，可以阻止这些抗原进入体内或控制机体对侵入抗原的免疫反应；但如果这些粘膜屏障作用减弱或丧失，抗原便可进入体内并激发机体产生主要为IgE型的抗体；而人体内肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和力IgE受体能结合这些IgE抗体，且一旦暴露于相应抗原后，便引起不同类型的胃肠疾患，临床上统称为过敏性腹泻（详见下图）。

过敏性腹泻的临床症状主要表现为腹泻，大便可呈烂便，也可为暴发性水样泻，常带粘液和血。过敏性腹泻可早在2个月龄时出现症状，6个月~14岁则可出现较严重的全身症状，如湿疹、哮喘、过敏性鼻炎、贫血、发育营养障碍等。过敏性腹泻的常见病因是对食物过敏，如牛奶，豆类、鱼、虾、蟹中的蛋白质，且以牛奶中的蛋白质引起的过敏性腹泻最为常见；但也有少数患者病因不明，如嗜酸粒细胞性胃肠炎（详见下表）。

一、牛奶蛋白过敏性腹泻

牛奶蛋白过敏性腹泻又称牛奶耐受不良症，是一种变态反应性疾病，以婴幼儿期最常见，主要表现为呕吐、腹泻、腹胀等胃肠及乳糖吸收不良反应。国外学者用牛奶负荷试验将牛奶过敏分为三类：①喂牛奶后45分钟内出现过敏反应、如湿疹、荨麻疹等皮肤症状；②喂牛奶后45分钟~20小时出现呕吐、腹泻等消化道症状，此类发生率高；③喂牛奶1天后出现皮肤、消化道、呼吸道症状。

1、临床表现：

①肠道反应：

与肠道损害的范围有关，婴幼儿肠道病变的症状包括过敏、脂肪泻和体重不增，多表现为口唇或口腔粘膜水肿、呕吐、腹泻和腹痛，此外还可致地图舌。呕吐可为喷射性，常含有内容物，这可能是新生儿特异的胃肠症状；腹泻多为水样便，可带粘液和血丝，重症者可发生脱水。部分病例可呈迟发性慢性反应，引起顽固性腹泻，从而继发糖类与脂肪吸收不良、失蛋白性肠病、营养不良等。在婴幼儿中若继发结肠炎，每日粘液便可多达20次，直肠检查可发现粘膜发红、易碎和出血，镜检有淋巴细胞和浆细胞浸润，表面上皮结构改变明显，有隐窝溃疡和多形核白细胞浸润，此改变为可逆的，除去食物中的牛奶后逐渐恢复正常，这种隐性出血可导致缺铁性贫血。

②糖类吸收不良：

表现为进食牛奶后有胃肠道症状，如腹胀、腹痛和腹泻。腹泻是由于不能水解乳糖，小肠腔内渗透压增高，或发生酸性发酵腹泻。

③脂肪吸收不良：

呈乳糜泻，组织活检可见空肠粘膜受损，绒毛缩短变宽，有多核白细胞和柱状细胞浸润。

④IgE反应：

属于I型过敏反应。

2、诊断：

此类患儿可出现乳糖耐量试验异常（乳糖酶缺乏症），口服牛奶免疫试验出现牛奶过敏，并可进行膳食口服排除试验核实诊断。牛奶过敏的诊断标准为：①摄入牛奶后出现腹泻，伴有或不伴有呕吐；②停止摄入牛奶，临床症状即好转；③临床症状好转后6~8周空肠粘膜活检，组织学形态正常或轻微异常；④牛奶激发后组织学形态有明显改变，临床症状或有或无。

3、治疗：

①膳食治疗：

在食物中排除过敏原，但能量、脂肪和维生素等必须充足供给。牛奶过敏的婴儿在停止牛奶喂养后，临床症状很快改善，病程较长并伴有营养不良和粘膜损伤者需较长时间才能恢复。如静脉给营养，可用一些动植物蛋白代替，如豆粉、豆汁、肉汤等。因羊奶与牛奶乳球蛋白免疫学性质相同，有交叉免疫反应，故不宜用羊奶代替牛奶。牛奶过敏的婴儿应尽量用母乳喂养，母乳营养价值高，也不会发生过敏。牛奶过敏婴儿随年龄增长可自然恢复，故可在6个月后再重复进行口服牛奶试验，以便了解是否仍然过敏。

②药物治疗：

发生过敏反应后立即治疗，可肌肉或皮下注射肾上腺素，根据病情可重复3~4次，保持呼吸道畅通，静脉输液并给予升压药物。只要过敏反应不危及生命，可口服抗组胺药物，如苯海拉明或非那根，常用剂量为治疗鼻炎或荨麻疹的50%；或口服色甘酸二钠25~50mg，以减轻反应，亦有预防及治疗作用；有哮喘者可口服氨茶碱5mg/kg，以后每隔4~6小时重复应用，直至症状缓解；肾上腺素可用于治疗全身过敏反应、支气管痉挛或喉头水肿，变态原不明确时用糖皮质激素治疗有效，强的松5mg/kg分3次口服，地塞米松0.75mg/kg分3次口服。

③口服补液盐：

对第1次发病且腹泻不超过3日的患儿，建议口服补液盐，并注意定时喂养。

二、嗜酸粒细胞性胃肠炎

嗜酸粒细胞性胃肠炎是一种病因不明的胃肠道疾病，也与变态反应有关。其特征为胃肠壁有弥漫性或局限性的嗜酸粒细胞浸润，常伴有外周血中嗜酸粒细胞增多。其临床表现为反复腹痛、呕吐、腹泻与消化道出血等。

1、临床表现：

缺乏特异性表现，症状则与病变部位及浸润程度有关，具体可分为两型：

①弥漫型：

多见于中青年，胃肠道症状表现为上腹部痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐，且发作有规律，可能与进食某些食物有关。粘膜层受累严重者可导致胃肠道出血、腹泻、吸收不良、蛋白丢失及体重下降；肌层受累严重者可导致肠梗阻；浆膜层受累严重者可导致含有大量嗜酸粒细胞的腹水或胸水。

②局限型：

多见于中老年，胃肠道症状表现为上腹部痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐，且起病较急，病程较短，过敏史不明显。

2、诊断：

①进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征；②查血象可见白细胞增多，外周血中嗜酸粒细胞增多；③组织学证实胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润，X线检查可无异常发现，或受累胃肠道皱襞粗大紊乱、增厚、略僵硬或有狭窄，内镜检查可见病变粘膜充血水肿、糜烂、出血、增厚或有肿块，活检可发现典型的嗜酸粒细胞浸润。

3、治疗：

①膳食治疗：

避免引起胃肠过敏的食物。

②药物治疗：

可选用息斯敏10mg/次、2次/日，或酮替芬2mg/次、2次/日，以对抗过敏反应；肾上腺皮质激素则可选用强的松10mg/次、3次/日，控制症状后递减剂量。

③手术治疗：

适用于该症局限型患者。

本文作者为山东省济南市济南军区总医院权启镇、江学良。

参考文献：略