北京大学精神卫生研究所：疼痛与抑郁的相关性及诊断治疗

临床上疼痛与抑郁是初诊医生和专科医生经常遇见的问题。流行病学的研究显示，人一生中诸如关节疼痛、背痛、臂痛、腿痛、胸痛、腹痛、头痛等疼痛症状的发病率为24~37%[1]。而疼痛作为人体第5大重要症状，也是病人寻求医学治疗的主要原因。另一方面，抑郁症已经成为全世界引起残废的第4大病因，并且将来还会给人们带来更大的负担。这提示对于疼痛与抑郁之间相互关系的更好理解是非常必要的。由此本文对临床上疼痛与抑郁的相关性，以及疼痛合并抑郁的未来诊断治疗目标作一综述。

一、疼痛与抑郁的流行病学研究

疼痛与抑郁共享生物通道和神经传递，诸多研究也表明疼痛与抑郁之间的相关性，特别提及抑郁的风险是如何增强了恶化疼痛的不同方面的功能，比如疼痛严重性、频率、持续时间和症状数量等。而且抑郁人群的疼痛发生率，以及疼痛人群的抑郁发生率，均高于各自单独的发生率。平均来说，65%患有抑郁症的病人主诉有一种或一种以上的疼痛；而在有疼痛症状的病人中，不同的试验设计表明5~85%合并有抑郁症。并且抑郁症在疼痛、心理或专科诊所中，相比普通人群或基层诊所中更为常见。

有诸如背痛、胸痛、腹痛、头痛、面部疼痛等多种疼痛症状的病人，是无疼痛病人发生抑郁可能性的3~5倍[2]。此外基础人群的研究显示，至少一个月内大多数日子伴有慢性疼痛的受试者，达到抑郁标准的可能性是无慢性疼痛者的3倍[3]。并且疼痛与抑郁的相关性在两者的症状加重时会变得更加紧密，例如当疼痛症状的严重性增加时，病人的抑郁症状和抑郁诊断会更容易发生；同样当抑郁症状的严重性增加时，病人的疼痛主诉也会更频繁。

一项国际研究显示疼痛持续超过6个月的病人，相比无慢性疼痛者产生抑郁紊乱的可能性要高4倍[4]。尤其以长期患病者，包括背痛和偏头痛，与抑郁的发生率有很强的纵向相关性。逐渐增加的疼痛程度，疼痛影响日常生活，频繁的疼痛发作，广泛性疼痛，以及顽固不愈的疼痛，都会合并有更多的抑郁症状和更严重的抑郁症。而且随着疼痛程度加重，其他抑郁表现如功能性受限、健康生活质量和工作能力均会受到不良影响。此外当疼痛合并抑郁时，还可在增加就诊次数和增加医疗消费上为病人增加负担。疼痛合并抑郁症的预后，与不合并疼痛的抑郁症相比会更差[5]。

患有抑郁症的病人经常出现复杂的、重叠的症状，包括情感和生理上的烦躁不安，其中生理上主要包括医学上难以解释的疼痛[6]。在基层诊所中“典型的”抑郁表现是以生理的、躯体的主诉而非心理的主诉为主。超过50%的抑郁病人仅有躯体主诉，而且至少60%的躯体主诉与疼痛相关。因此基层诊所中的抑郁病人更倾向于报告各种疼痛症状，而不是烦躁情绪或快感缺失。据研究显示有抑郁症状者所报告的下背痛比例，相比无抑郁症状者多约2倍。

在临床众多抑郁病人中，抑郁的生理性躯体症状，特别是疲劳、失眠和疼痛主诉经常是非特异性的，并且通常与已知的器质性疾病进程并不相关。尽管普遍认为疼痛与抑郁症常常共同发病，而且两者同发与单一症状相比，不仅花费更多，功能受限也更严重，但是两者间的相互作用仍然没有完全解释清楚。目前疼痛与抑郁的关系研究变得越来越重要，初诊医生没有准确诊断出至少50%具有抑郁症状的病人，因为疼痛对识别和治疗抑郁症存在负面影响，以致于抑郁症通常不能被认知，所以也得不到及时治疗。至少有75%的合并有抑郁症的普通门诊病人只以躯体不适就诊[7]，几乎没人将其疼痛症状归咎于抑郁症或其他心理疾病，这些躯体不适在经过详尽检查后往往仍不能得到医学上的解释。但也可能是由于慢性躯体疾病的症状被放大了，使得治疗者经常寻找疼痛的躯体原因并加以治疗，然而却忽略了在更广阔的生物心理学方面寻找疼痛症状的原因。

在疼痛病人中，抑郁者通常有更多的疼痛主诉，疼痛程度更重，疼痛时间更长，而且更倾向于不可治愈。合并有疼痛与抑郁的患者会使其社会功能、工作能力进一步受损，功能性受限如活动受限和活力受限进一步加重。抑郁症还预示医疗消耗增加，治疗依从性更差，病人满意度下降，以及未来出现疼痛发作。

二、疼痛与抑郁的共同生物学特征

疼痛与抑郁之所以伴发，是因为两者在发生和发展过程中有共同的生物学基础。近期研究证明，中枢疼痛调节系统可以下调或扩大外周传入的伤害性信号。5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）均被证实可以减弱外周疼痛信号；而抑郁本身可使同一通路中的上述两种关键神经递质功能失调，所以这可以解释抑郁症患者经常会有疼痛症状。因此缺少一种或两种神经递质都可以增加外周疼痛信号，而抗抑郁药物对疼痛的影响正是通过增加这些神经递质发挥作用的（详见下图）。

三、疼痛合并抑郁的未来诊断治疗目标

初诊医生应该意识到疼痛是抑郁症的一个常见症状，疼痛与抑郁经常相互伴随，因而同时评估、治疗这两项症状十分重要。至少在基层诊所，与合并情绪低落或快感缺失的典型抑郁症相比，合并有疼痛症状和躯体主诉的抑郁症会使诊断变得更为复杂。“情绪低落”的就诊病人不难被诊断出抑郁症，但这只占基层诊所就诊抑郁症患者的少数。疼痛作为人体第5大重要症状，美国卫生服务机构认证联合会（JCAHO）等给予了新的重视，这表明对于疼痛与抑郁之间相互关系的更好理解是非常必要的。

已有将抗抑郁治疗应用于疼痛治疗的试验，提示疼痛与抑郁症状可同时改善；但这些研究多数未设立对照组，研究时程也短，并且在研究中更着重于观察治疗疼痛的反应。三环类抗抑郁药在评估的药物中是最主要的药物；而前期数据表明一些新型抗抑郁药，包括作用于一些受体如5-HT、NE的药物，可能对于治疗慢性疼痛有效[8-9]。然而仍需大型临床试验来证实三环类抗抑郁药用于治疗疼痛合并抑郁的效果，特别需要评估疼痛与抑郁是否同时得到改善。

四、结语

总之，合并有疼痛与抑郁的病人，相比两者单独发生的临床预后更差。因此为了得到更好的疗效，需要推出一种同时综合评估并治疗疼痛与抑郁的治疗模型。为证实缓解疼痛是否可以减轻病人的抑郁症状；同样缓解抑郁症状是否有助于改善疼痛及其相关发病率，尚有待进行更多的研究。而对疼痛症状的忽视，可导致抑郁症顽固不愈；而不重视治疗抑郁症，也不能达到对疼痛的满意治疗。因此未来十分有必要进行双重治疗临床试验，以证明两者治疗方面的相关性。

本文作者为北京大学精神卫生研究所马弘、赵志宇。

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