HLA-B2704/B2705亚型双阳性的重度强直性脊柱炎1例报告

患者男性，22岁，主因“腰背、颈部僵痛2年余，驼背、髋关节活动受限1年”入院。患者2年前无明显诱因出现腰部僵硬疼痛，夜间加重，活动后缓解，当地医院诊断为强直性脊柱炎（AS），给予柳氮磺吡啶1.0g/次、2次/日治疗至今。患者1年前出现驼背，颈椎、双髋关节活动受限，夜间痛，晨僵>1小时；骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄；免疫球蛋白IgG 33.9g/L，IgA 5.44g/L，C反应蛋白86.9mg/L，HLA-B27阳性；加用非甾体抗炎药治疗及物理治疗效果不佳，半年前左髋关节活动受限加重。患者住院症见颈部强直，腰背、颈部、双髋关节疼痛，左侧为甚，双侧大腿不能并拢，翻身困难，偶有夜间疼痛，晨僵>1小时，活动后减轻。母亲有驼背病史。

入院查体：颈部、髋部活动明显受限，步态异常，枕墙距4cm，颌柄距3cm，指地距35cm，胸廓活动度2cm，腰椎活动度Schober试验6cm。

实验室检查：白细胞10.39×10⁹/L，血小板467×10⁹/L，免疫球蛋白IgG 32.4g/L，IgA 5.75g/L，C反应蛋白80.5mg/L，血沉77mm/h，HLA-B2704阳性，HLA-B2705阳性，抗核抗体谱、类风湿关节炎抗体谱、血管炎抗体谱、甲功五项、补体均正常。

影像学检查：骨密度示低骨量；全脊柱X片示颈椎C2椎体下缘略膨大，胸椎T11椎体楔形变，双侧骶髂关节面稍模糊；胸部CT示胸椎T11上缘终板凹陷；MRI示双侧骶髂关节、股骨头、髋臼、大转子部位STIR相明显骨髓水肿，胸椎T1相明显脂肪沉积（详见下图)。

诊断：强直性脊柱炎（AS），AS疾病活动评分（ASDAS）4.3分，为重度活动性，改良Stoke-AS脊柱评分（mSASSS）75分。

治疗：给予益赛普25mg/次、2次/周皮下注射，柳氮磺吡啶肠溶片1.0g/次、2次/日治疗。患者用药后症状改善，用药6个月后疼痛、晨僵减轻，C反应蛋白、血沉正常，髋关节、脊柱活动受限明显改善。

讨论

AS是一组与HLA-B27相关的慢性炎症性疾病，AS患者HLA-B27阳性率约90%，健康人群阳性率3~7%[1]。HLA-B27是一个高度多态性基因，目前已识别出108种亚型，中国人群以B2704、B2705这两种亚型最为多见，有研究显示B2704占75%，B2705占21.8%[2]。另有研究对99例患者基因亚型分析显示，98例为杂合子，1例为04/04的纯合子[3]。文献中未发现HLA-B2704和B2705亚型双阳性患者。

本文病例是罕见的HLA-B2704和HLA-B2705亚型双阳性的AS患者，表现出急性进展，重度疾病活动度，严重脊柱骨化和髋关节病变；病情进展速度快，预后差。HLA-B27阳性的AS患者骨化较阴性患者更严重[4]，其机制可能与HLA-B27异常折叠引起韧带内间充质干细胞IRE1α-sXBP1通路活化，导致一种非特异性碱性磷酸酶（TNAP）的产生有关[5]；也可能与HLA-B27异常表达导致肠道菌群改变有关[6]。

该患者HLA-B27亚型双阳性，病情较严重，2年即出现严重功能障碍，提示此类患者需要更积极的治疗才能延缓病情进展，改善远期预后。该患者长期服用柳氮磺吡啶不能延缓脊柱骨化的进展，益赛普治疗后炎症和功能障碍迅速改善，提示益赛普对此类患者治疗有效。

本文作者为中日友好医院中医风湿病科徐愿、陶庆文，十堰市中西医结合医院康复科常美玲，安徽省金寨县人民医院风湿科朱为。

参考文献：

[1] Ward MM, Deodhar A, Gensler LS, et al. 2019 Update of the American college of rheumatology spondylitis association of America spondyloarthritis research and treatment network recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis[J]. Arthritis Rheumatol, 2019, 71(10): 1599-1613.

[2] 余建林, 谭立明, 蒋永清, 等. HLA-B27基因亚型与汉族人群强直性脊柱炎遗传易感性的研究[J]. 中国现代医学杂志, 2019, 29(13): 31-36.

[3] 刘巧灵, 范春梅. 强直性脊柱炎患者HLA-B27基因亚型分析[J]. 福建医药杂志, 2018, 40(4): 26-29.

[4] Arevalo M, Lopez MC, Moreno M, et al. Role of HLA-B27 in the comorbidities observed in axial spondyloarthritis: data from COMOSPA[J]. Joint Bone Spine, 2020, S1297-319X(20): 30048-8.

[5] Clarke J. HLA-B27-related pathway mediates syndesmophyte formation in AS[J]. Nat Rev Rheumatol, 2020, 16(1): 3.

[6] Asquith M, Sternes PR, Costello ME, et al. HLA alleles associated with risk of ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis influence the gut microbiome[J]. Arthritis Rheumatol, 2019, 71(10): 1642-1650.