抑郁与焦虑障碍所致失眠患者需进行抗抑郁治疗

失眠在普通人群中非常多见，并且也是内科门诊中常见的就诊主诉。所谓失眠，是指睡眠时间不足或睡眠质量降低，最常见的症状为入睡困难（上床后至少半小时以上仍未入睡）、早醒（指凌晨3~4点钟便醒来，且再入睡困难）或眠浅多梦。失眠者在白天可出现精神不振、疲乏、易激惹、困倦和注意力集中困难等表现[1]，但如果仅有夜间失眠而白天自身感觉良好、精力充沛，则可能并非真正的失眠。根据国内近年来的一些调查发现，普通城市人群中在过去1年内曾有过失眠经历的人约占44%，但真正接受规范药物治疗的失眠者不足10%。

一、失眠是抑郁与焦虑障碍主要的临床症状

失眠的原因可以有很多，且因人而异。需要引起重视的是，在临床上相当一部分以失眠为就诊主诉的门诊患者，往往合并存在抑郁与焦虑等心理障碍。失眠可能是潜在抑郁与焦虑障碍的临床症状之一，而并非单纯的原发性失眠。

病例1，女，51岁，近半年失眠、早醒，白天精神不振、注意力不集中，曾自行服用多种安眠药，往往是开始几天有效，但之后无效。近3周症状加重，时常彻夜不眠，白天工作能力明显下降、兴趣减退、食欲减少，并有情绪低落、厌世和烦躁不安，并感到失眠治疗不好，每到夜间便非常担心如何安眠，思想负担重。

从病史上看，该患者的主要问题是失眠，但同时已有情绪方面的改变，表现为抑郁与焦虑，特别是病程持续2周以上，对社会工作能力有明显影响，并存在其他生理及心理的症状，更符合抑郁症的临床诊断，因而不能简单地作为慢性失眠来处理。实际上，失眠在临床上更多是作为症状来看待，即作为抑郁与焦虑障碍的主要症状之一，正如同疼痛是许多躯体疾病的临床表现之一。

二、抑郁与焦虑障碍患者多存在睡眠障碍

在抑郁与焦虑等有关精神障碍的诊断标准中，均将失眠等相关睡眠紊乱列为其诊断标准之一，而且也是抑郁与焦虑的一种前驱症状或危险因素，还是抑郁与焦虑障碍复发、影响预后康复的危险因素之一[2]。在一项涉及欧洲六国（比利时、法国、德国、荷兰、西班牙、英国）抑郁症的欧洲社区研究（DEPRES）中，1884例抑郁症患者最常见的5项临床症状依次为抑郁（76%）、疲乏（73%）、眠差易醒（63%）、情绪不稳（59%）、焦虑（57%）。此外还有其他多种躯体不适症状，比如记忆力差或集中注意力困难（51%）、食欲改变（40%）、心悸或感觉心跳加速（34%）、腰背痛（21%）等[3]。

通常来说，约80%的抑郁与焦虑障碍患者存在失眠等睡眠障碍，比如焦虑患者多表现为入睡困难、多梦易惊醒和浅睡；抑郁障碍患者多表现为中、后期失眠（即早醒，比平时早2~3小时），也可见入睡困难和噩梦惊醒，即睡眠质量降低，而少数非典型抑郁症会有睡眠的增多。多导睡眠图显示抑郁障碍患者：①眼快动睡眠（REM）潜伏期缩短，即入睡后非眼快动睡眠（NREM）S1或S2开始至第1个REM睡眠开始的时间较正常人缩短，尤其在老年抑郁症、单相抑郁症中更为显著；②慢波睡眠消失，即NREM睡眠S3和S4消失，通常发生于第1次NREM睡眠期，并持续到第2次NREM睡眠期；③REM睡眠密度增高，表现为REM睡眠出现次数更多，且在睡眠最初的几小时内更为明显。

病例2，男，44岁，因为工作压力大和事务性应酬多，长期睡眠不足，每夜睡眠不足5小时，但白天工作基本不受影响，仍可胜任工作。近6周失眠加重，夜间睡眠明显变浅，经常噩梦惊醒，伴心悸、胸闷、憋气，感呼吸困难与濒死体验，醒后再入睡困难。白天明显疲乏，注意力不能集中，工作能力明显下降，且心烦、焦躁不安，担心夜间胸闷、憋气和呼吸困难再次发生。近2周在家休息并多次门诊就诊检查，排除心脑血管及内分泌疾病，各项体征与实验室指标无阳性发现。曾服用唑吡坦、地西泮等，但疗效不明显。

从病史上看，该患者虽长期存在睡眠数量不足，但因为白天工作能力并未受影响，故不予考虑有长期或慢性失眠。但近6周的失眠则更多可能与焦虑和惊恐症状有关，需要抗焦虑和惊恐治疗，而非单纯给予安眠药。即需要给予抗抑郁药物和治疗惊恐有效的苯二氮䓬类药物，比如阿普唑仑或氯硝西泮。

三、失眠为何需进行抗抑郁治疗

鉴于失眠在临床上更多是作为主诉症状而存在，并非是原发性失眠，因此治疗时首先需从上述失眠的临床意义各方面来综合考虑，明确可能的病因，进而给予针对性治疗，而非一般的给予安眠药对症处理。事实上，绝大多数前来就诊的失眠患者并非是单纯的、一过性或原发性失眠，而是慢性或其他潜在、未被识别的心理障碍（尤其是抑郁与焦虑障碍）临床症状之一。因而需要使用抗抑郁药物治疗，以改善抑郁和焦虑情绪，方能彻底缓解失眠症状，否则症状会长期存在或残留，影响患者的生活质量。

另一方面，倘若抑郁与焦虑障碍未被识别与治疗，而是单纯使用安眠药改善睡眠，则会加重患者的抑郁与焦虑障碍。再者，在国内外有关失眠的药物治疗共识中均提到，选用失眠药物依次为非苯二氮䓬类（比如唑吡坦具有安眠作用，但无抗焦虑、镇静作用）、苯二氮䓬类（比如阿普唑仑具有抗焦虑、镇静作用，但无抗抑郁作用）、具有镇静作用的抗抑郁药（比如米氮平、阿米替林）以及第二代抗精神病药（比如奥氮平）。因此，临床上使用抗抑郁药物来治疗失眠不仅仅是根据患者的失眠原因（抑郁与焦虑障碍等），并且也是失眠药物治疗步骤中的重要环节。

四、临床常用的抗抑郁药物

1、三环类抗抑郁药：

这类药物有阿米替林、多塞平，具有明显改善睡眠的作用，药物半衰期较长，通常为10~70小时，对维持睡眠效果好。

2、新型抗抑郁药：

这类药物有米氮平、曲唑酮、米安色林。米氮平能缓解抑郁症患者的睡眠障碍，比如难以入睡和早醒，其改善睡眠的作用与阿米替林相当。曲唑酮抗抑郁作用比较弱，但催眠作用比较强，可以治疗睡眠障碍，也可用于治疗因停用安眠药引起的反跳性失眠。米安色林为非三环类抗抑郁药，同时具有抗焦虑和较强的镇静、催眠作用，对于延长睡眠时间、减少觉醒次数、提高睡眠质量的效果较明显。

3、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：

这类药物有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰，一般没有特异性催眠作用，但可以治疗抑郁和焦虑症状，最终可以达到改善睡眠的目的[4]。

五、使用抗抑郁药物的注意事项

失眠的药物治疗必须由临床诊治医生开处方，切不可凭主观感觉自行使用药物。如果使用抗抑郁药物治疗失眠，特别需要注意不同的药物可能有不同的不良反应。比如三环类抗抑郁药具有抗胆碱能作用，可出现口干、心率加快、排尿困难，对心脏的毒性比较大，因而老年人、有心脏传导阻滞患者慎用。而氟西汀等在使用初期会有较明显的恶心、厌食等消化道症状，以及烦躁不安等症状，因此可能需要同时合并使用一些镇静药物。

六、小结

总之，表面上看失眠是一个单纯的主诉症状，但在临床处理过程中则需要医生“透过现象看本质”，了解其可能或潜在的失眠原因，特别是治疗患者潜在的抑郁与焦虑障碍至关重要。只有这样，才能真正帮助和解决患者的疾患与痛苦。回顾上文两例患者，病例1使用曲唑酮、舍曲林治疗；病例2使用帕罗西汀，同时合并小剂量阿普唑仑治疗，1~2周后这两例患者的症状大部分得到缓解，恢复了日常的社会工作能力，巩固治疗数月后逐步停药。

本文作者为复旦大学附属中山医院心理医学科季建林。

参考文献：

[1] 失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组. 失眠定义、诊断及药物治疗专家共识(草案)[J]. 中华神经科杂志, 2006, 39(2): 141-143.

[2] Nowell PD, Buysse DJ. Insomnia treatment of mood disorders[J]. Depression & Anxiety, 2001, 14: 7-18.

[3] Tylee A, Gastpar M, Lepine JP. DEPRES II (Depression Research In European Society II): a patient survey of the symptoms, disability and current management of depression in the community[J]. Int Clin Psychopharmacol, 1999, 14(3): 139-151.

[4] 季建林. 抗抑郁药物的临床应用[J]. 中华神经科杂志, 2004, 37(3): 275-277.