强直性脊柱炎患者的失眠原因分析及其护理对策

对我院81例强直性脊柱炎（AS）患者的睡眠状况及失眠原因进行调查，旨为探求AS患者减少失眠的有效护理措施。结果显示，引起AS患者失眠的主要原因依次为疼痛、抑郁、药物因素及睡眠环境等；而入睡困难和醒后难睡是其失眠最常见的症状。由此可见，对于AS伴失眠患者有效的护理干预措施应以加强健康宣教为主要手段，护理应以生物—心理—社会医学模式为指导，采用个体化的综合方法，配合镇静催眠药物的使用，可有效提高AS患者的睡眠质量和生活质量。

正文

失眠的正确概念是入睡和睡眠维持障碍，失眠包括入睡困难、清晨觉醒过早、睡眠时间短、睡眠中断、白昼睡眠时间过多等[1]。强直性脊柱炎（AS）患者因躯体和心理不适易导致失眠[2]，而且AS患者机体免疫力多紊乱，若睡眠质量差，将会严重影响人体健康，因此睡眠质量的好坏对于确保患者身心健康十分重要。为提高AS患者的睡眠质量和生活质量，2006年6~12月我院对81例AS患者失眠情况进行调查，分析产生失眠的可能原因，探求减少失眠的有效护理措施，为专科临床护理工作提供指导。

一、患者基本特征

①2006年6~12月于我院门诊治疗的81例AS患者，均符合1984年修订的AS纽约诊断标准；其中男56例，女25例；年龄最小10岁，最大69岁，平均39.5岁。

②81例AS患者中，多数有骶髂关节、髋关节、下肢大关节受累，或伴有不同程度的疼痛、晨僵、行走不便，或腰椎活动受限，或胸廓活动度不同程度降低。

③81例AS患者中，X线片示均存在不同程度的骶髂关节炎，有79例HLA-B27阳性。

④81例AS患者均采用甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤+泼尼松+非甾体抗炎药的联合治疗方法。

⑤上述患者要求意识清醒，能够读写，对调查量表内容能够正确理解，并且知情同意。

二、调查方法

①采用我院“强直性脊柱炎患者睡眠情况调查表”对上述患者及护理人员进行提问筛查。该表分为两部分，第一部分为“一般情况调查表”，包括自身状况、身体健康状况等21个项目；第二部分为“睡眠情况调查表”，包括患者睡眠状况，特别是失眠的症状及原因等。

②选用“汉密尔顿抑郁量表（HAMD）”[3]进行测评，总分>17分判定患者处于抑郁状态。测评前进行量表和诊断标准的一致性检验。

三、调查结果

1、AS患者的失眠症状：

81例AS患者中，失眠症状主要有入睡困难、醒后难睡、睡眠中断、早醒及醒后不适；且以入睡困难（58例，71.6%）及醒后难睡（21例，25.9%）发生率为最高（详见表1）。

2、AS患者的失眠原因：

81例AS患者中，失眠原因主要有疼痛、抑郁、药物因素及睡眠环境；且以疼痛（74例，91.4%）及抑郁（35例，43.2%）发生率为最高（详见表2）。

四、失眠的原因分析

1、疼痛：

本研究81例患者中，因疼痛导致失眠有74例，发生率为91.4%，且主要以入睡困难和醒后难睡最为多见。可见疼痛是AS患者失眠最常见原因。相关文献[4-5]报道，AS患者睡眠量明显少于正常人，睡眠量的减少主要源于夜间疼痛，而疼痛、晨僵、疲乏与睡眠障碍具有较强的关联性。因而，良好的睡眠比药物和锻炼更能减轻AS患者的疼痛和疲乏症状；反之亦然，患者如能有效控制疼痛，并确保良好的睡眠，也可以改善其晨僵和疲乏症状。

AS是一种以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的周身性疾病，主要临床表现为炎性腰痛，发生率约为90%[6]。患者休息时出现疼痛，活动后可缓解，尤以夜间疼痛明显，常使患者从睡眠中痛醒，下床活动后又难以重新入睡。疼痛在睡眠前期影响入睡，睡眠期导致易醒，醒后难以入睡，严重影响AS患者的睡眠。

2、抑郁：

本研究81例患者中，因抑郁导致失眠有35例，发生率为43.2%，仅次于因疼痛导致失眠。可见抑郁也是影响AS患者失眠的主要原因之一。失眠的发生与患者心理因素有关[7]，患者因担心医疗经济无保障、肢体致残及家属关心不够等，易出现焦虑、恐惧、悲观、自怜的消极情绪，从而导致失眠。

3、药物因素：

本研究81例患者中，因药物因素导致失眠有15例，发生率为18.5%，其中以长期服用安眠药物而导致睡眠障碍最为多见。部分AS患者由于长期服用安眠药物会使催眠效果逐渐减弱；或长时间服用安眠药物，突然停药后导致反跳性不安和睡眠障碍。本研究81例患者中，有17例长期服用安定。安定有催眠作用，但它有一定的成瘾性和耐药性，长期服用会减弱催眠效果，若突然停药可致反跳性失眠。

五、失眠的护理对策

对于AS伴失眠患者有效的护理干预措施应以加强健康宣教为主要手段，护理应以生物—心理—社会医学模式为指导，采用个体化的综合方法，配合镇静催眠药物的使用，可有效提高AS患者的睡眠质量和生活质量。

1、强化心理疏导，增进正性情感：

本研究81例AS患者中，有35例（43.2%）患者因抑郁导致失眠，而社会、心理因素在抑郁的发生中起很大的作用。心理护理非常重要，AS患者存在着多种消极因素，有的脊柱僵硬、疼痛、活动受限、生活质量下降，造成家庭、经济、社会、前途等方面的损失，患者易产生焦虑、悲观、失望心理，因而护理人员应及时了解患者的心理反应，采用心理治疗、行为矫正、睡眠卫生指导等手段，则可使失眠患者的睡眠质量明显改善[8]。有的AS患者急性期疼痛明显，而疼痛程度多由精神性和器质性两种因素共同引起，而意志坚韧者常有较强的耐受性，特别是在了解疼痛原因及过程后，对疼痛的耐受力也会增强[9]。

同时，护理人员应嘱患者卧床休息时睡硬板床，平卧低枕或不枕枕头，以减轻腰部疼痛；还可取仰卧位或俯卧位，每日早晚各坚持半小时。并指导患者正常肢体的被动活动，告知患者或家属正确卧床与坚持锻炼的重要性。患者应遵医嘱服用非甾体抗炎药及改善病情抗风湿药，严重者可加用小剂量糖皮质激素治疗。全身症状明显的患者，如乏力、体重下降、发热和贫血等，应加强饮食指导，给予高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食。

2、提高患者治疗的依从性：

AS的病情进展呈慢性过程，疼痛和僵硬感通过适当的非甾体抗炎药治疗会得到很好的控制，但不能随意减量或停止服用改善病情抗风湿药及免疫抑制剂，更不能停止活动锻炼，因为非甾体抗炎药的作用机制仅仅是通过控制炎症介质的产生来抑制炎症并减轻疼痛，它并不能控制疾病本身的病变进展；而改善病情抗风湿药则可以在一定程度上缓解病情或阻止疾病的进展，活动锻炼则可在一定程度上减少或防止脊柱畸形和关节功能障碍。

通常甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等改善病情抗风湿药起效较慢，需要数周或数月起效，一旦起效后对AS的疗效可以随服药时间的延长而增加，既往报道[10]服药有效率半年为71%，1年为85%，2年为90%。因而护理人员应告知患者持续治疗的重要性，让其增加治疗的信心，提高患者治疗的依从性。

3、创造舒适的睡眠环境：

AS患者可在枕边放少许菊花、桑叶等中药，有利于患者睡眠；保持床铺干洁及室内空气温度、湿度适中，也是良好睡眠必不可少的条件；晚间热水泡脚，睡前及时排尽小便。护理人员可指导患者进行促进睡眠的练习，使自身精神放松，以便入睡；并在不影响其病情前提下，保持患者的生活习惯及睡眠体位。

4、正确服用安眠药物：

护理人员对患者睡眠的援助，除进行心理、身体及环境因素的护理外，还需很好理解安眠药物的效果，并加以正确使用，以提高药物的有效性。本研究81例AS患者的失眠症状不尽相同，其中有的患者具有多种症状。护理人员可依据失眠的不同症状和药物的半衰期有的放矢地选择安眠药物。

目前临床治疗失眠应用最广的为苯二氮䓬类药物，但易出现成瘾性，撤药时易发生反跳性失眠，因此主张患者睡眠改善后，再维持1周用药并逐渐减量。在本研究中，35例因抑郁引起失眠的患者每日晨口服选择性5-羟色胺再摄取抵制剂氟西汀20mg抗抑郁治疗，同时根据不同的失眠症状，如入睡困难者每晚加用半衰期短、起效快及次晨残留作用小的思诺思10mg；又如早醒者每晚加用长效安眠药舒乐安定1mg。这35例因抑郁引起失眠的患者经治疗后，有22例失眠症状消失，另有12例失眠症状改善。这说明AS患者应用思诺思或舒乐安定，通常失眠症状均可得到改善。

5、坚持功能锻炼：

患者坚持做康复体操，若不能坚持者，每日也要做深呼吸、颈椎活动、腰椎运动、肢体活动等以保持脊柱的生理曲度，防止畸形；保持胸廓的活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌萎缩等。患者也可依据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复；若疼痛持续2小时以上不能恢复，则表明运动过量，应适当减少运动量或调整运动方式。

此外，患者在日常生活中应维持正常走、坐、立的姿势，坚持力所能及的劳动；特别是对于幼年患者，家长一定要监督并协助完成。患者须保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，对控制病情和提高生活质量也有积极的作用。

6、促进社会支持：

由于AS患者需要终生治疗，但目前我国医疗费用报销额度有限，尚有部分治疗费用需由患者自费，家庭经济负担可想而知，由此产生的思想负担极大地影响患者的心理生理。针对这种情况，应尽可能和患者单位及家庭取得联系，讲解社会支持的重要性，以取得最大限度的社会帮助。

六、小结

综上所述，失眠为AS患者最常见的睡眠障碍，影响患者肢体运动功能的恢复速度[2]。通过对我院81例AS患者的睡眠状况及失眠原因的调查，我们对AS患者的睡眠障碍问题有了进一步的深入认识，护理人员应根据患者失眠的不同原因及症状实施有目的、有计划的护理措施，配合镇静催眠药物的使用，可有效提高AS患者的睡眠质量和生活质量。

本文作者为广州中山大学附属第一医院内科蔡秀珍、罗燕玲、林彩霞。

附表：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）

参考文献：

[1] 张永文, 蔡辉. 强直性脊柱炎联合用药研究进展[J]. 实用医学杂志, 2006, 22(12): 1469-1470.

[2] 阮经文, 郑沛文. 针灸疗法对合并睡眠障碍的早期脑卒中患者的运动功能的影响[J]. 中国康复理论与实践, 2000, 6(2): 73.

[3] 汪向东. 心理卫生评定量表手册[M]. 北京: 中国心理卫生杂志社, 1993: 186.

[4] Garrelt SL, Jenkinson TR, Whitelock HC, et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)[J]. J Rheumatol, 1994, 21(12): 2286-2291.

[5] Goldenberg DL. Fatigue in rheumatic disease[J]. Bull Rheum Dis, 1995, 44(1): 4-8.

[6] 曾庆有. 强直性脊柱炎患者和其他血清阴性关节病[M]. 北京: 华夏出版社, 1994: 30-34.

[7] 张远惠, 袁强. 失眠的诊断及治疗[J]. 国外医学: 精神病学分册, 1996, 23(3): 153-155.

[8] 赵新喜, 张军, 谭春英. 对失眠症患者实施睡眠护理干预的研究[J]. 中华护理杂志, 2001, 36(12): 923-924.

[9] 包家明, 霍杰. 护理健康教育[M]. 北京: 中国科学技术出版社, 2003: 305.

[10] 唐福林. 风湿免疫病300个怎么办[M]. 北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社, 1998: 85-202.