强直性脊柱炎患者手术麻醉意外及并发症分析

强直性脊柱炎（AS）病情发展至晚期，可造成脊柱关节融合及严重驼背畸形，待病情稳定后可行脊椎截骨术矫正驼背，但本病造成脊柱关节的病理生理变化增加了手术麻醉的复杂性。1988~1992年我院为524例AS患者施行脊柱矫形手术，264例为气管内插管麻醉，发生麻醉意外及并发症4例，发生率仅为0.7%，现报告分析如下。

一、病例

1、呼吸道梗阻：

病例1，男，42岁，脊柱前屈60°、颈屈曲15°。快速诱导麻醉下气管内插入国产橡皮导管F36#，翻身前呼吸道阻力突然增大，呼吸机不能切换，改用手控气体仍不能进入。患者面色紫绀，心率增快至120次/分，双肺呼吸音消失，经皮动脉血氧饱和度60%。立即静注氨茶碱250mg、地塞米松10mg，症状未见好转。转动头部位置时气管阻力突然下降，呼吸道梗阻症状消失，即判定为导管口贴气管壁，引起呼吸道梗阻。

2、气管导管脱出：

病例2，男，27岁，脊柱前屈50°、颈屈曲15°。快速诱导麻醉下气管内插管顺利，翻身后见口腔分泌物沿导管流出，20分钟后患者有吞咽反射，闻及口腔内有漏气声。导管向外拉出，胸廓不抬举，即判定为气管导管脱出。拔出导管，面罩加压给氧后，头偏向左侧俯卧位重新插管成功。手术继续进行，术后随访无麻醉并发症。

3、急性肺水肿：

病例3，男，35岁，脊柱前屈100°、颈屈曲20°。肺功能重度限制性通气障碍，清醒表面麻醉下气管内插管吸入麻醉。术毕拔管前有粉红色泡沫样痰从导管内涌出，双肺闻及湿罗音，诊断为急性肺水肿。呼吸机改用控制机械通气，静注吗啡2mg、地塞米松10mg、速尿20mg，吸入95%酒精，施行气管内深吸引等处理。上述症状逐渐减轻，2小时后消失，自主呼吸良好，带导管回病房继续按肺水肿治疗。术后4小时患者完全清醒拔出气管导管，恢复良好。

4、杓状软骨脱位：

病例4，男，38岁，脊柱前屈90°、颈屈曲20°。清醒表面麻醉下3次气管内插管未成功，更换F30#导管后，按压喉头重新插管成功。术后第2天患者自述喉部疼痛伴声音嘶哑，3天后仍未好转。间接喉镜检查发现一侧声带活动受限，杓状软骨红肿突出声门之上，两侧声带不能闭合，诊断为杓状软骨脱位。在局部麻醉下行拨动术，术后第2天声音嘶哑消失，发音正常。

二、讨论

1、呼吸道梗阻：

病例1，颈屈曲畸形，气管也随颈屈曲改变，气管内插管极易造成导管口贴气管壁，形成呼吸道梗阻。一旦发生，多误认为支气管痉挛，给判断和治疗造成错误。因此，为防止导管贴气管壁或扭曲，最好选用质地较硬的气管导管，并在导管斜面处的背侧开口；清醒插管者先翻身调整固定体位后，再行静脉给药麻醉，以避免呼吸道梗阻并发症的发生。

2、气管导管脱出：

病例2，术中发生气管导管脱出，主要原因为麻醉过浅、患者有吞咽反射、或有自主吐管动作。加之分泌物过多，浸湿固定胶布，在螺纹管的重力作用下易发生脱管。因此，对于俯卧位手术患者，麻醉应维持在一定深度；如分泌物过多，应及时追加颠茄类药物；注意气管插管要达到一定深度，气囊要超过声门；螺纹管固定在相应的位置上，拉压复位时注意头部的变动，术中密切观察及时处理。

3、急性肺水肿：

病例3，术后发生急性肺水肿，主要原因为脊柱畸形矫正后腹内压下降，横膈下移，胸内压下降后两肺受压解除，肺血量突然增加，肺血管内压升高，液体自毛细血管渗出至肺间质和肺泡[1]。因此，术前常规让患者作俯卧位适用性训练，每日3次、每次10分钟、连续1周[2]；脊柱畸形矫正后加大呼吸机潮气量；注意补液速度，晶胶比例2:1为宜，以维持血浆胶体渗透压；一旦发生肺水肿，应在综合治疗的基础上，呼吸机尽早改用控制机械通气，施行气管内深吸引等处理，对改善肺通气、扩大气体交换面积可起到重要作用。

4、杓状软骨脱位：

病例4，气管内插管引起杓状软骨脱位发生率很低，主要由于患者颈屈曲畸形，声门暴露困难，喉镜上提会咽、下压喉头，形成上提与下压相反作用力所致。因此，术前应复习病例及X线片，详细查体对病情充分估计；对于脊柱前屈>60°、颈屈曲>20°患者，应选择清醒表面麻醉下气管内插管；而对于确实难以插管的患者，可借助纤维支气管镜下行气管内插管，也可行逆行插管，可减少麻醉并发症的发生；一旦发生杓状软骨脱位，应尽早复位处理。

本文作者为中国人民解放军401医院麻醉科傅茂梁、申光亮、刘海春、王延文、李宣胜。

参考文献：

[1] 张华云, 刘怀琼. 呼吸道梗阻并发急性肺水肿四例[J]. 中华麻醉学杂志, 1993, 13(1): 73.

[2] 李宣胜, 万年宇. 局麻加腰麻在强直性脊柱炎矫治术中应用[J]. 临床麻醉学杂志, 1989, 5(3): 186.