髋关节镜下滑膜切削联合关节松解术治疗AS早期髋关节病变

2010年12月~2013年12月我院采用髋关节镜下滑膜切削联合关节松解术治疗强直性脊柱炎（AS）早期髋关节病变患者18例共28髋，并于术前及术后3个月采用Harris髋关节功能评分标准进行疗效评定，旨在探讨髋关节镜治疗AS早期髋关节病变的临床效果。结果显示所有患者均获随访，Harris评分由术前平均（62.3±6.7）分升至术后（86.5±18.8）分，且术后疗效评定为优9髋，良16髋，可2髋，差1髋。由此可见，髋关节镜下滑膜切削联合关节松解术可有效控制AS早期髋关节病变的进展，并可缓解疼痛，改善关节功能。

正文

强直性脊柱炎（AS）是一种常累及骶髂、脊柱及髋关节的慢性进行性炎症，根据临床症状、体征、实验室及影像学检查，明确诊断AS并不困难。但由于缺乏有效的治疗手段，AS致残率较高，且一旦致残，常不可逆转。其中，髋关节病变是AS致残的主要原因之一，对于累及髋关节所致的进行性退变、畸形，目前尚无公认有效的治疗方案。2010年12月~2013年12月我院对18例AS早期髋关节受累患者，应用髋关节镜进行滑膜切削、清理，并联合关节镜下关节松解术，取得满意疗效，现报告如下。

一、研究对象

1、患者基本特征：

本研究纳入18例患者，男13例，女5例，年龄（23.8±7.6）岁；其中单侧左髋5例，单侧右髋3例，双侧髋10例，共计28髋。

2、病例纳入标准：

①所有患者术前诊断均符合1987年修订的AS诊断分类标准[1]；

②均接受过6个月以上正规系统性药物、康复等非手术治疗，包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药治疗，但髋关节疼痛、活动受限等症状仍无明显缓解；

③术前X线片示髋关节未发生纤维性或骨性强直，关节间隙存在，股骨头及髋臼关系良好；术前MRI示髋关节滑膜组织增生、肥厚，关节腔内积液。

3、病例排除标准：

所有患者术前均排除股骨头坏死、髋臼发育不良等疾病，且无髋关节手术及伤病史。

二、手术方法

1、麻醉及体位：

①18例患者的髋关节镜手术均由同一组医生完成，术中采用硬膜外麻醉；

②患者仰卧于骨科牵引床上，会阴柱裹厚垫抵于术侧大腿根部，双足置于牵引床足托板上缚紧，患髋呈外展中立位、内旋、屈髋20°位下牵引，对侧对抗牵引。

2、手术入路：

①C形臂X线机透视下牵引患髋，直至出现髋关节“真空征”或关节间隙达到10mm左右；然后标记股骨大转子体面标志及前侧、前外侧、后外侧髋关节镜入路标志；此后放松牵引，消毒铺巾，以免牵引时间过长造成损伤（详见图1）；

②C形臂X线机透视下再次牵引患髋，采用18号腰穿针建立前外侧入路；然后置入关节镜，并在关节镜监视下建立前侧及后外侧入路；此时注意避免损伤髋关节盂唇，其穿透时较关节囊的阻力更大（详见图2）。

3、手术操作：

①首先使用70°镜头观察髋关节外周、盂唇和髋臼窝下部，再使用30°镜头观察股骨头、马蹄窝和髋臼中心区的病变情况（详见图3）；

②使用刨刀刨削并清理增生、肥厚、充血的滑膜，修整关节软骨面，取出游离软骨瓣及关节内游离体，使用低温等离子刀清理软骨病灶并彻底止血（详见图4）；

③然后使用电动刨削刀及低温等离子刀切开并松解患髋关节外侧及前后侧挛缩的关节囊，进行彻底的松解；

④再次放松牵引，屈髋30°，将关节镜置于髋关节外周间室，探察外周软骨、盂唇及滑膜的病变情况，使用刨刀或等离子刀对病变组织进行清理，清除增生骨赘；

⑤彻底冲洗关节腔后，关闭切口。

4、术后处理：

术后冰敷，3天内避免完全负重，6周内避免髋关节剧烈运动。

三、结果

1、术后并发症：

本研究18例患者术后均未出现神经、血管损伤及会阴部牵拉伤等并发症，伤口均顺利愈合无感染。

2、术后疗效评定：

上述患者均于术前及术后3个月采用Harris髋关节功能评分标准进行疗效评定，达到90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，0~69分为差，其中低于79分者为不满意。结果显示所有患者均获随访，Harris评分由术前平均（62.3±6.7）分升至术后（86.5±18.8）分，且疗效评定为优9髋，良16髋，可2髋，差1髋。

3、术中髋关节镜检查：

术中髋关节镜检查发现，患髋关节滑膜均有充血、水肿、增生肥厚等炎症表现，关节囊不同程度挛缩，关节液混浊；部分患髋关节软骨面破坏，游离软骨瓣，关节内游离体，骨质增生，关节内囊性变等。

4、术后滑膜活检：

术后滑膜活检结果显示，患髋关节均有滑膜组织慢性炎症。

四、讨论

1、AS早期髋关节病变的临床特点与机制：

强直性脊柱炎（AS）是一类主要累及骶髂、脊柱等中轴关节的非特异结缔组织病，其病因不明，外周关节受累比例亦较高，并且以髋关节病变最为常见[2]。患髋关节早期出现疼痛，逐渐发展为关节活动受限、屈曲挛缩、关节纤维性或骨性强直，从而导致患髋关节不可逆性畸形而致残。对于AS髋关节病变的具体机制，目前仍尚存争议。Chang等[3]对AS患者的髋关节滑膜进行组织学检查，发现有滑膜衬层细胞增生、炎性细胞浸润和充血，与类风湿性滑膜病变没有明显区别。Baeten等[4]研究认为，滑膜炎症反应与局部病变活动度密切相关。Appel等[5]研究发现，AS髋关节炎性反应可能始发于靠近关节的软骨下骨髓和骨—软骨界面。

我们的研究认为，在AS累及髋关节的早期过程中，首先发生髋关节滑膜炎性病变，炎性滑膜组织可促进软骨下骨发生炎性改变，同时侵蚀关节软骨面，导致关节退变和新生骨形成，最终导致患髋关节不可逆性畸形、强直。因此，对于髋关节出现疼痛、活动受限等症状的AS早期髋关节病变患者，应尽可能争取早期诊断及正规化治疗，以免出现患髋严重病损而致残。

2、髋关节镜治疗AS早期髋关节病变的技术优势：

单纯的非手术方法治疗AS早期髋关节病变，有时并不能有效缓解患髋症状，受累关节内往往会有滑膜组织的增生及水肿，并形成不同程度的积液，使得患髋疼痛、活动困难以致于长期保持一个固定体位，进而发生髋关节纤维性粘连，甚至骨性强直。近年来，滑膜切除术是关节外科应用较为普遍的手术之一，但传统的开放式切除手术，具有出血多、创伤大、恢复慢等缺点。目前，随着人们对关节镜认识的提高，以及关节镜技术的不断发展，其创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，越来越体现在髋关节疾病的临床诊治中，并为髋关节疾病的诊疗提供了一个全新的手段[6]。

我院对18例AS早期髋关节病变患者进行髋关节镜下滑膜切削、清理，并联合关节镜下关节松解术，能够去除增生肥厚滑膜，清理关节内炎性因子，松解挛缩关节囊；且手术操作损伤小、安全、有效、恢复快，患髋关节活动度增加也较为明显。术后各项功能评分均可较术前有明显改善，髋关节功能、关节活动范围都取得了明显的提高。

3、髋关节镜手术操作的技术要点：

髋关节镜手术操作不仅要求医生技术水平高，而且更需要有扎实的关节镜基础及丰富的镜下操作经验。总体来说，髋关节镜下滑膜切削联合关节松解术主要包括的技术要点有：

①AS髋关节病变患者的双髋关节外展功能多有受限，在摆放体位时应注意勿使用暴力，以免造成股骨骨折等并发症；同时患者脊柱多有受累，进行牵引时应注意控制牵引速度，避免快速牵引造成脊柱过度牵拉，出现术后腰痛。

②AS髋关节病变患者多有髋关节囊挛缩、紧张，关节间隙狭窄，从而造成关节镜置入困难，因此需要进行牵引；而对于牵引力量的大小，目前尚无统一的临床标准，我院经验是边透视、边牵引，当髋关节出现“真空症”或关节间隙达到10mm即可，以免过度牵引造成神经血管损伤。

③术中注意控制牵引时间，当患髋体表标记及入路标记完成后应放松牵引，待消毒铺巾完成后再次牵引，以避免牵引时间过长造成损伤。

④术中注意保持患肢外展中立内旋位，以减少损伤坐骨神经的风险；同时轻度屈曲髋关节，放松关节囊，便于关节镜下操作。

⑤髋关节镜下松解前后侧关节囊时，应时刻注意勿损伤到前侧的神经血管束及后侧的坐骨神经；我们的研究认为，正确认识髋关节解剖结构、术中轻柔操作、正确使用牵引床和C型臂，可在最大程度上降低术后并发症的发生率。

五、小结

综上所述，髋关节镜下滑膜切削联合关节松解术对AS所致的早期髋关节病变的疗效确切，可有效控制AS早期髋关节病变的病程进展，还可明显改善患者的疼痛及关节活动度。

本文作者为南京军区福州总院476医院骨科张忠、付国栋、郑声雄。

参考文献：

[1] Greemers MC, Franssen MJ, Vande Putte LB, et al. Melhotrexate in severe ankylosing spondylitis: an open study[J]. J Rheum Atol, 1995, 22(6): 1104-1107.

[2] Kubiak EN, Moskovich R, Errico TJ, et al. Orthopaedic management of ankylosing spondylitis[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2005, 13(4): 267-278.

[3] Chang CP, Schumacher HR Jr. Light and electron microscopic observations on the synovitis of ankylosing spondylitis[J]. Semin Arthritis Rheum, 1992, 22(1): 54-65.

[4] Baeten O, Demetter P, Cuvelier C, et al. Comparative study of the synovial histology in rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, and osteoarthritis: influence of disease duration and activity[J]. Ann Rheum Dis, 2000, 59(12): 945-953.

[5] Appel H, Kuhne M, Spiekermann S, et al. Immunohistochemical analysis of hip arthritis in ankylosing spondylitis: evaluation of the bone-cartilage interface and subchondral bone marrow[J]. Arthritis Rheum, 2006, 54(6): 1805-1813.

[6] Mccarthy JC, Jibodh SR, Lee JA. The role of arthroscopy in evaluation of painful hip arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res, 2009, 467(1): 174-180.