后路楔形截骨矫形术治疗脊柱后凸畸形的临床探讨

脊柱后凸畸形是因各种病因引起脊柱结构异常而导致的脊柱矢状面向背侧的曲度增加，常见病因有先天性、结核性、外伤性脊柱后凸，以及强直性脊柱炎（AS）引起的脊柱后凸。随着后凸角度的增大，在临床上常出现神经功能的损害、顽固性胸腰背部疼痛及继发性的腰椎过度前凸。保守治疗难以有效，只有手术治疗以恢复脊柱的生理曲度，才能改善患者的功能。

一、摘要

我院自2005年1月~2008年12月采用后路楔形截骨矫形术治疗脊柱后凸畸形15例，其中5例AS患者平均后凸角度为79°，采用L1、L3双节段楔形截骨矫形术；5例外伤性或结核性角状后凸角度<50°，采用单节段楔形截骨闭合矫形术；5例外伤性或结核性角状后凸角度>50°，采用单节段截骨前方垫高、后方闭合矫形术。结果显示，15例患者得到术后平均11个月的随访，并于术后6个月均获得骨性融合；术前平均后凸角为62.3°，术后平均后凸角为15.5°，平均矫正度数为46.8°，矫正率为75.1%；术后平均身高增加4.4cm；术前5例神经损害病例，1例C级恢复至D级，1例C级恢复至E级，3例D级恢复至E级；腰背部疼痛不适症状明显减轻，且效果满意。由此可见，圆弧形后凸畸形可通过多椎体楔形截骨增加截骨度数，而大角度角状后凸畸形可通过单节段截骨前方垫高、后方闭合矫形术增加矫形度数。因此，后路楔形截骨矫形术是治疗脊柱后凸畸形的有效方法。下文将本研究临床资料进行回顾性分析，并总结概述如下。

二、临床资料

本研究患者15例，男9例，女6例，平均年龄36.2岁（18~49岁）。发病原因：AS伴脊柱后凸畸形5例，脊柱外伤性骨折伴后凸畸形7例，结核性脊柱后凸3例。所有患者都有外观畸形，13例感腰背部疼痛，5例患者有神经功能损害。Frankel脊髓损伤分级：E级10例，D级3例，C级2例。所有患者均行X线片、胸腰椎前屈后伸动力位片、MRI及CT三维重建扫描，据X线片测量后凸角度，后凸畸形Cobb角平均为62.3°。6例患者顶椎处有骨桥形成，动力位片示无明显活动度。

三、手术方法

术前根据临床表现、影像学指标制定详细手术方案。全部采用全身麻醉，俯卧位，后路正中切口，以脊柱后突顶点为中心根据截骨及内固定范围确定手术切口范围，骨膜下剥离显露棘突、双侧椎板、关节突关节及横突。“C”臂机透视下置入椎弓根螺钉：

①对于5例AS患者，后凸角度在72~90°之间，平均后凸角度为79°，采用L1、L3双节段楔形截骨矫形术，且每一截骨平面截骨角度不大于35°，于截骨平面上下各置入2组椎弓根螺钉及L2置入1组椎弓根螺钉；

②对于5例外伤性或结核性角状后凸角度<50°者，采用单节段楔形截骨闭合矫形术，于截骨平面上下椎体各置入1组椎弓根螺钉；

③对于5例外伤性或结核性角状后凸角度>50°者，采用单节段截骨前方垫高、后方闭合矫形术，于截骨平面上下各置入2组椎弓根螺钉。

手术常选择顶椎及相邻上下椎间隙作为截骨平面，“C”臂机定位确定截骨平面，按截骨平面截除棘突、椎板及椎弓根，分别于截骨操作侧的对侧上临时连接棒，以防截骨面离断时对脊髓造成损伤。锉断横突根部，如为胸椎则咬除双侧肋骨3cm，骨膜下剥离椎体侧面至双侧前纵韧带，暴露椎体或椎间隙侧面，在两个棘突间行横向截骨，向椎体前缘做“V”形截骨，楔形截骨的角度参照脊柱后凸角、生理后凸角和预计恢复的角度设计。椎体后缘截骨宽度为1~1.5cm左右，楔形截骨面的终点位于椎体的前中1/3处，注意截骨面周围环形减压，以免闭合时卡压脊髓及神经根。

此外，手术如行单节段截骨前方垫高、后方闭合矫形术，则继续咬断前方的椎体、椎间盘组织及前纵韧带，使上下截骨面完全离断，于离断面置入预设计好的钛笼植骨块，使前方垫高，上预弯好弧度的永久连接棒，加压截骨面使椎体、椎板、棘突断面闭合，打磨椎板及棘突，植入自体或异体骨。此时进行唤醒实验，观察有无神经系统受损表现，确定无神经系统损害后关闭伤口。

四、手术结果

本研究15例患者得到术后平均11个月（7~15月）的随访，并于术后6个月均获得骨性融合；平均手术时间250分钟，术中平均出血1500ml；术前平均后凸角为62.3°，术后平均后凸角为15.5°，平均矫正度数为46.8°，矫正率为75.1%；术后平均身高增加4.4cm；术后卧床4周，术后均未行外固定；术前5例神经损害病例，1例C级恢复至D级，1例C级恢复至E级，3例D级恢复至E级；术中无血管及神经损伤，术后随访无断钉断棒，无手术后感染；腰背部疼痛不适症状明显减轻，且效果满意。

五、典型病例

①男性患者，19岁，AS伴脊柱后凸畸形，术前Cobb角90°，术后Cobb角18.3°，采用L1、L3双节段楔形截骨矫形术（图1A、B）。

②男性患者，36岁，脊柱外伤性骨折伴后凸畸形，术前Cobb角31°，术后Cobb角0°，采用单节段楔形截骨闭合矫形术（图2A、B）。

③男性患者，29岁，结核性脊柱后凸，术前Cobb角92°，术后Cobb角20.3°，采用单节段截骨前方垫高、后方闭合矫形术（图3A、B）。

六、讨论

1、脊柱后凸畸形的影响：

生理状态下颈椎C7椎体垂线应通过尾椎S1椎体后上角[1]，脊柱后凸畸形是由于脊柱的矢状面平衡遭到破坏，颈椎C7椎体垂线前移，前柱短缩，后柱拉长，椎管容积变小，脊髓受到顶椎的压迫，逐渐出现神经受压症状。且由于畸形长时间存在，造成脊柱周围软组织挛缩，肺膨胀障碍，严重者可引起心肺功能下降，发育迟缓，如AS患者严重时双目不能平视，生活质量严重下降。因此对于脊柱后凸的治疗，应以矫正后凸畸形、恢复椎管容积、重建脊柱的稳定性为原则。

2、手术方式的选择：

侧前方减压固定术能达到减压彻底，但暴露范围大，对脊柱后凸畸形矫正不是很直接[2]。目前对于脊柱后凸畸形运用短缩和矫直来达到矫正畸形、解除神经压迫、稳定融合脊柱的治疗目的已成共识。后路楔形截骨矫形术所截除的部分，恰恰是脊髓和神经根的致压物所在的部位，解除了脊髓和神经根的压迫，同时又矫正了畸形，形成骨与骨的对和面，利于骨性融合。再加上配合后路钉棒系统加压固定，对脊柱后凸的矫正度数增大，且增加矫形后脊柱的稳定性。

后路楔形截骨矫形术是通过缩短后柱来达到矫形效果，但如矫形度数过大，可引起脊髓堆积而出现神经功能障碍，故单一椎体楔形截骨的矫正度数一致认为不超过35°为宜。圆弧形后凸畸形，如AS可采用多椎体楔形截骨增加截骨度数。本研究显示如后凸角度<50°，可采用L1单节段楔形截骨闭合矫形术；如后凸角度在50~90°之间，可采用L1、L3双节段楔形截骨矫形术；如后凸角度>90°，可根据具体情况采用多节段截骨矫形术，单处截骨矫正度数约30~35°左右。

本研究5例AS患者，术前平均后凸角为79°，采用L1、L3双节段楔形截骨矫形术，平均矫正度数为65°，矫正率为82.3%。如为角状后凸畸形，且后凸角度>50°，单纯缩短后柱难以达到矫形效果，须缩短后柱同时延长前柱来达到矫形效果。Snall等[3]报道后路一期切除病椎、环脊髓减压、重建前柱纠正后凸畸形取得了较好的效果。Kawahara等[4]报道了后路的闭合—张开楔形截骨术，提高了单节段楔形截骨的矫形度数。齐强等[5]报告用此术式治疗8例胸腰段脊柱后凸畸形患者，取得了良好的矫形效果和临床疗效。在前柱离断、张开、垫高的基础上闭合后柱，可避免脊柱过度短缩引起的脊髓堆积，提高了矫形的安全性；其次通过矫形前柱垫高、铰链后移增加矫形度数。本研究5例大角度角状后凸畸形患者采用此术式，术前平均后凸角为63.1°，术后平均后凸角为17.2°，平均矫正度数为45.9°，矫正率为72.7%。

3、手术的注意事项：

对于严重脊柱后凸畸形的矫形，由于手术术式复杂，风险较大，术前须仔细分析X线片、CT、MRI，并进行三维CT重建，了解畸形情况、相关角度的测量及椎弓根横径的测量，谨慎制定手术方案[6-7]：①在行截骨操作时，一定要在操作侧的对侧放置临时固定棒起稳定作用，防止操作时的震荡及截骨断面发生位移而产生的脊髓损伤；②顶椎楔形截骨要分离出神经根，以免造成神经根卡压[8]；③术中行脊髓电生理监测，矫形完成后行唤醒试验，以了解脊髓功能；④对于AS双节段截骨患者，笔者的体会是最好残留20~25°的后凸畸形，以防矫正过直引起埋头困难，影响生活质量。

后路楔形截骨矫形术在手术中常出血较多，文献报道平均每一节段截骨的出血量为850~1400ml[9-10]，因此控制出血是手术成败的关键，笔者体会应注意以下几点：①可行术中控制性降压；②术中自体血回输可减少异体血的输入；③因椎体的血供是从椎间孔到椎体后半部及脊髓，尽量行经椎弓根截骨，截骨区在椎体上下缘之间；④为避免硬膜外静脉丛出血，先行椎体中部截骨，最后用特制器械把椎体后缘皮质推向前侧。

本文作者为贵州省骨科医院骨科脊柱外科罗春山、邱冰、陆庭盛、姚书丹、赵筑川、王玉松。

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