髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防及其护理

随着医疗水平的不断发展，人工髋关节置换术已成为治疗强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨性关节炎等多种骨科疾病的有效方法，可重建髋关节功能，彻底解决股骨头缺血性坏死等问题。但随着手术的广泛开展，随之而来的是围术期各种并发症的发生，其中最被关注的就是下肢深静脉血栓形成（DVT），尤好发于接受骨科大手术的患者[1]。DVT是指血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，如表现为低热、小腿肿胀、肌肉疼痛或压痛，下肢水肿和浅静脉张，甚至导致肢体静脉型坏疽等严重后果。在缺乏有效措施进行预防的情况下，远端深静脉发生血栓的风险高达40~70%，近端深静脉血栓形成的风险为10~20%[2]，肺栓塞的发生率高达39~41%[3]，而髋关节置换术患者的DVT发生风险高达45~70%[4-5]。因此，针对DVT发生的危险因素，应积极采取预防措施，有助于降低DVT的发生率，减轻患者痛苦，促进患者健康。

一、血栓的成因

1、血流缓慢：

手术后需较长时间的制动，加之肢体损伤后肌肉失去泵的作用，会使静脉回流缓慢。手术中患者长时间处于被动体位，麻醉反应，切口疼痛，下肢活动受限，肌肉张力降低，静脉回流减慢，髋关节、膝关节等部位大手术及术后未早期下床活动者较容易发生血流瘀滞。

2、血管内膜损伤：

严重的骨折可能会损伤到血管内膜，术中牵拉、止血带压迫也会造成血管内膜损伤。此外，还包括骨折后若进行下肢静脉穿刺输液，特别是输入刺激性的药物，如甘露醇、去甲肾上腺素等。

3、血液高凝状态：

创伤或手术可激活患者的自身凝血机制，血液即处于高凝状态。手术后患者由于禁食、禁水，也可引起不同程度的血液浓缩。此外，其它诱发因素还有年龄>60 岁，或有静脉血栓史、恶性肿瘤、肥胖、下肢静脉曲张、糖尿病、慢性静脉炎、心血管疾病及血粘稠度的改变等。

4、手术引发机体应激状态：

手术可使患者处于应激状态，使肾上腺素水平升高，导致血管痉挛，组织缺血。麻醉情况下，人体对温度的调节受到抑制，体温会降低，以及手术时长时间保持着同一种体位，以上均是血栓的诱发因素。下图是根据Virchow[6]提出的静脉血栓形成的三大因素。

二、诊断血栓的方法

1、观察患者生命体征：

定时观察患肢疼痛及肿胀程度、肢端感觉、末稍循环、皮肤色泽和温度的变化，以及肢体活动情况、足背、胫后动脉搏动情况。定时检查患者下肢有无条索状压痛物，密切观察双下肢皮肤色泽、皮肤温度是否一致、患肢肿胀程度等。每日定时用皮尺精确测量双下肢同一平面周径，并详细记录，以便了解患肢肿胀消退情况。

2、测量患肢周径：

对手术后患者定期用皮尺测量患肢不同平面的周径，与健侧肢体比较，小腿测量的位置为髌骨下缘10cm处，大腿为髌骨上缘20cm处。测量可为早期诊断提供临床依据，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，应及时通知医生，警惕有DVT发生的可能[7]。每天进行一次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛则应做Homan试验，结果为阳性即提示有血栓形成[8]。

3、B超检查：

血管超声检查为敏感性、准确性均较高的无创性检查，是DVT患者诊断的首选方法。其通过探头加压等技术，可发现静脉腔内异常回声、静脉不能被压陷及静脉腔内无血流信号等DVT的特定征象。超声检查对中央型DVT诊断的敏感性及特异性均优于周围型[9]。常用的血管超声检查有B超、多普勒超声和彩超，临床上以彩色多普勒超声应用最为广泛[10]。

4、血浆D-二聚体检查：

最适人群为院外的DVT低危患者或既往体健者[11]，是DVT诊断的自选筛查手段。在急性DVT患者中，D-二聚体水平显著升高，但在有近期大手术、出血、妊娠及癌症等情况的患者中其水平也会明显升高，所以D-二聚体的测定对于DVT的诊断是具有敏感性而缺乏特异性的，该检测结果阴性多可排除DVT诊断[12]。

5、静脉造影：

静脉造影是诊断的金标准，但缺点是有创操作。下图是静脉血栓发生的常见部位。

三、药物预防

1、低剂量肝素：

2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞预防指南》推荐 ：髋关节置换术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天[13]。低剂量肝素可通过增加抗凝血酶III的活性抑制血栓形成，其皮下注射可在明显降低静脉血栓发生率的同时也存在出血的危险性。因此，用药后需监测凝血酶原时间、血小板计数，还应观察有无出血倾向，如观察有无手术切口的血肿、出血及皮肤青紫瘀斑，或有无齿龈出血、鼻出血以及注射部位、消化道和颅内出血等。

2、低分子肝素：

低分子肝素的作用与肝素相同，一般术前开始给药，常用的有速避凝和法安明。用药期间应监测凝血酶原时间，严重肝、肾功能不全者慎用。

3、口服抗凝药：

口服阿司匹林、潘生丁、华法令等。华法令可抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，适用于卧床患者的长期预防用药。利伐沙班是Xa因子的直接抑制，高度选择性可竞争抑制游离和结合Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量依赖方式延长活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT），从而达到抗凝血功能，而且只需口服1次/日，具有使用方便、无需监测的优点，可有效降低髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生风险，与低分子肝素疗效相当，且不增加出血风险[14]。相比较而言，低分子肝素具有经济、应用范围广泛的优点，但注射给药增加了患者痛苦，还有皮下血肿形成的风险，且使用时间不可过长；而利伐沙班疗效可靠，口服给药，减少了患者痛苦，但价格昂贵[15]。

四、护理干预

1、术前评估：

对合并有高危因素患者，如高血压、高血脂、糖尿病史、吸烟饮酒史的患者应做好预防DVT的宣教，提高患者自身对DVT的重视，并加强监测，吸烟的患者督促其戒烟。对于有血栓风险的患者，应建立深静脉血栓风险评估表，定期评估。对于风险因素达5分及以上的超高危患者，应加强干预。

2、术前健康宣教：

向患者说明DVT是髋关节术后常见的并发症，以及DVT的病因、危险因素及后果等；讲解术后早期主动活动的重要性，指导患者正确的活动方法。

3、术后搬运与患者体位：

手术结束后，搬运者一人托住患者患侧的髋部和下肢，使患肢保持外展中立位，另一人托住健侧髋部和健肢，其余人协助将患者平放于床上。患者两腿之间放一梯形垫，保持患肢外展15~30°。患肢小腿垫1个软枕，膝关节保持微屈状态，使足跟悬空，防止压疮。此外，穿“丁”字鞋是防止假体关节脱位的关键。

4、术后并发症观察：

观察患者生命体征的变化、全身情况及伤肢血液循环、感觉情况，观察有无术后早期并发症。保持伤口负压引流管在位、通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量，根据引流液量的多少适当调节负压大小。引流液量正常为每天50~400ml，若引流液量>400mL，且色鲜红，应及时报告处理；如术后24~72小时，引流液量≤50mL，则可拔管。此外，还需严格无菌操作，防止污染，防止引流液反流。

5、术后尽早主动运动：

患者术后应经常变换体位，清醒时可鼓励其主动运动。据报道，DVT多发生于术后早期，约50%患者发生于术后第1天，30%发生于术后第2天，甚至手术过程中血栓即已形成[16]。因此，术前与术后应采取有效护理干预措施，对预防髋关节置换术后DVT的发生是非常有必要的：术前针对性心理辅导，评估发生DVT的风险，指导患者学会术后锻炼的方法，为术后护理打下了基础；术后清醒后，患者即开始深呼吸训练，深呼吸时因胸腔内的负压作用，可促进下肢静脉血回流，抬高患肢60°则可使股动脉平均最高血流增加33%，更加有利于静脉回流。早期行患肢主动运动，还能促进局部血液循环，也可有效减少髋关节置换术后DVT的发生。此外，人力挤压腓肠肌可加速下肢血流速度，促进淤血的下肢静脉排空，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集以及血管内膜的黏附，防止血栓形成。

五、康复指导

1、术后6小时：

术后6小时，患者可将床头摇起≤30°，鼓励患者进行患肢股四头肌等长收缩，踝关节跖屈、背伸，每个动作保持5分钟后放松，反复练习；给予下肢由下至上的按摩，以促进静脉血回流，防止静脉血栓形成；同时避免患侧卧位。

2、术后1天：

术后1天，即可指导患者进行髋关节屈伸运动，由被动向主动过渡。方法：患者仰卧位，收缩股四头肌，缓缓将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲，注意足跟不离床，屈曲角度以不引起髋部疼痛为宜，应小于60°，以防活动过度使假体脱出，此动作10次为1组，2~3组/次，3次/日。

3、术后2~3天：

术后2~3天，患者在引流管拔除后，应做下床前的准备工作，以减少头晕、恶心、呕吐等久卧引起的不良反应。方法：下床前首先将床摇高45~60°，练习坐位，20~30分钟/次，4~6次/日[17]。

4、术后3~5天：

术后3~5天，患者取坐位，扶助患者双足自然下垂于床沿，双手撑于床面以支撑身体，上身稍后仰，双足膝关节前后摆动2~3下，反复练习，每次30分钟。

5、术后5~7天：

术后5~7天，扶患者下床练习行走，15~30分钟/次，2 次/日。

6、术后7天：

术后7天，指导患者练习借助助行器行走，练习时宜穿防滑鞋 , 迈步不宜过宽过快 , 有他人陪护 , 防止跌倒。

六、护理措施

1、体位护理：

指导患者保持肢体功能位，并适当抬高患肢可增加静脉回流，在病情许可下鼓励患者每2小时变换一次卧位。膝下避免垫硬枕，不要剧烈活动或按摩，多协助患者做抬臀、翻身等动作。也可帮助患者按摩下肢穴位足三里及三阴交，每次30分钟为宜。避免长时间保持同一个姿势，坐位时脚部应着地，加强腓肠肌的收缩。衣着要宽松，注意肢体的保暖，寒冷季节室温适宜在25oC。

2、伤口护理：

密切注意患者伤口包扎情况，避免包扎过紧，影响静脉回流。了解患者的主诉，如疼痛等，必要时应用止痛剂。

3、功能锻炼：

指导患者克服害怕疼痛的恐惧心理，尽早下床活动。

4、长腿弹力袜法：

给患者穿有分级压力阶差的防血栓的长腿弹力袜，其主要作用机理是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉发生扩张，保护静脉内膜不被损伤，起到促使静脉回流和维持最低限度静脉压的作用，可有效地防止下肢血栓形成。

5、下肢静脉泵法：

可于手术后当天使用，通过间歇性充气的长统靴，使小腿由远至近顺序受压，利用机械性原理促使下肢静脉加速血流，减少DVT的发生率，可促进肢体血液循环，对预防血栓有一定疗效。

七、饮食指导

饮食方面给予患者清淡低脂且富含纤维素的饮食，避免高胆固醇及脂肪高的食品，禁饮酒，鼓励患者多饮水，饮水量每天2000~3000ml为宜，以稀释血液，降低血液黏稠度[18]。

改变不良生活习惯应戒烟，可适当饮茶，茶叶有一定的抑制血小板聚集的作用；保持大便通畅，避免用力排便引起血栓脱落诱发肺栓塞。

八、心理护理

一般因患者对手术创伤的惧怕，多存在着心理抑郁，心情烦燥，以及对疼痛所致的运动障碍，担心会影响到以后的社会工作和生活等。因此，根据住院患者实际的心理状况，主要以解决其焦虑恐惧心理为主，护士应帮助患者掌握正确的应对机制，提高患者的自我保护能力和发挥最大的潜能，可让患者和家属参与护理计划的制定，重要的是家庭成员和医务人员相信并认真倾听患者诉说，帮助患者建立有效的支持系统，包括家庭成员、亲属、朋友，使其产生一种参与感，有助于患者紧张心态的平静。

九、出院指导

患者应避免长时间坐卧及交叉腿坐位，至少每4小时活动肢体一次，并常做下肢自我按摩以促进血液循环。避免寒冷刺激，戒烟。下肢静脉曲张者建议穿弹力袜。出院后应采取平卧或半卧位，患肢要外展中立位，不可架腿或盘腿。3个月后可弃拐行走，穿裤时先穿患侧再穿健侧[19-20]，不可坐低凳、下蹲。总而言之，日常生活中应避免髋关节过度屈曲，3周内屈髋应小于45°，以后可逐渐增加，但不能超过90°[21-23]。对于肥胖者，应劝其减肥。出院后仍需戒烟戒酒，如遇拔牙等医疗行为应告知医生手术病史，并遵医嘱给予预防性抗生素治疗，以防发生髋关节晚期感染。手术后6周复查，如有不适应立即来院复诊。

十、小结

髋关节置换能有效缓解疼痛，改善功能，长期生存率满意[24]。置换手术带来的并发症是影响手术满意度的关键，通过对手术患者高危因素的分析、病情的观察、功能锻炼、康复指导，同时还要避免在患肢进行股静脉或股动脉的穿刺。为减少静脉血管内膜的损伤，护理过程中可采取静脉针留置及PICC导管技术，以及改善血液循环药物的应用，提高静脉张力，促进血液回流防止血栓形成，对预防患者术后下肢深静脉血栓的形成，降低栓塞后产生的各类风险和机体的康复，以及患者生活质量的提高有着显著作用。

附图：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

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