强直性脊柱炎驼背畸形的矫正手术方法、常遇问题及其对策

随着脊柱外科的迅猛发展，各种内固定材料与方法相继问世，脊柱截骨术从单纯矫正后凸推广应用到侧凸，手术难度越来越大，范围越来越广，给以矫正畸形为目的手术治疗方法提出了新课题。手术不仅为了矫正脊柱畸形，更应考虑如何才能最大程度地减少手术严重并发症，比如脊髓损伤（甚至瘫痪）、神经根损伤、大血管损伤、脊柱不稳引起滑脱等，以提高患者的生存质量。也就是说，在安全的前提下最大程度地、有效地矫正脊柱后凸畸形才是理想的手术方法，这就需要外科医生根据患者不同驼背类型和脊柱活动度等因素来选择适当的手术方案。

强直性脊柱炎（AS）引起的驼背畸形是一种较常见的脊柱疾患，手术矫形是唯一有效的治疗方法。手术方法的发展反映了治疗水平的状况，目前国内外对脊柱后凸矫正的手术方式主要分为单纯附件截骨术与椎弓椎体截骨术，当前以多平面椎弓椎体截骨术的评价较高。但我们在临床应用中发现，此术式在截骨过程中涉及包括椎间盘在内的两个相邻的椎体，手术出血多，容易产生严重神经根损伤，且截骨角度、截骨距离往往凭经验而定等问题并没有解决，归纳主要有如下诸点：

①到底截骨距离、角度多大才最安全？

②如何截骨手术出血少？

③主动脉钙化是否绝对不能手术？

④对并发髋关节僵直应如何手术？

⑤如何手术才能减少复发？

正因其严重并发症及其发生潜在危险性仍较大，使手术应用推广受到限制。为此，笔者针对手术中易出现的问题，改进、完善了新手术的综述，以期最大程度地减少目前椎弓椎体截骨术的并发症及其发生的机率。

一、AS驼背畸形的特点

AS驼背的治疗有以下特点：目前AS病因不明，但与免疫遗传有关，所以尚无有效的病因治疗，只能对症治疗以稳定病情。大多数脊柱僵硬及较重的患者，手术矫形才是唯一有效的方法，此类AS患者的驼背为大圆背畸形，为手术截骨矫形提供了较大的选择余地，也为多节段截骨提供了较好的病理学基础。也就是说，多处分散截骨比单处截骨矫形效果好。

AS病变广泛，常累及颈椎，对此部分病例来说，如手术时选用全麻插管的话有一定的困难，对麻醉技术要求较高；而对于脊柱竹节样变、韧带硬化、主动脉钙化的患者，如选用硬膜外麻醉时穿刺困难，局麻浸润效果不佳；所以对于麻醉方式的选择，AS比其他类型驼背患者显得更为重要。此外，由于AS患者脊柱硬化，在矫正过程需要较大力才能纠正畸形。而且AS患者往往骨质增厚且较脆、韧性差、易断裂，内固定比较困难，脊椎关节钙化后模糊，如上椎弓根镙钉按正常定位法，在手术中易出现定位不准，而致神经损伤或镙钉穿破椎弓固定不稳。更严重的AS患者其髋关节呈不同程度屈曲位僵硬，直接影响对驼背矫形效果，因此要求在驼背矫形前，先正确处理髋关节屈曲畸形。还有些患者一般情况差，长期的驼背畸形，其心肺、腹部等脏器受压，常伴有不同程度贫血，心脏传导阻滞及肺活量下降，对麻醉手术的耐受性也较一般人差。因驼背矫正的手术创伤较大，所以术前准备应充分针对其疾病特点进行。

二、手术方法及改进

AS的驼背畸形，手术矫形是比较有效的方法，但因手术难度高、风险大，故一直是矫形外科学者比较关注的难题。1945年，Smith-Petersen[1]首先设计了腰椎附件“V”型截骨的脊柱截骨术来矫正脊柱后凸畸形。当时曾试图在矫正驼背最有效的部位即后凸顶点进行截骨，但因AS后凸畸形多发生在胸腰段或下胸段，该段为脊柱的脊髓段，Smith认为该部位是截骨禁区，只好选在脊髓圆锥以下部位的腰椎间隙作脊柱后附件1~2个间隙的楔形截骨，然后使截骨面靠拢，而前纵韧带及纤维环则破裂，形成椎体前方张开，加大腰椎的前凸，代偿性竖直后凸的躯干，使脊柱原来的“C” 型后凸变成“3”型，开创了AS后凸畸形手术治疗的先河，给患者解决了一定的痛苦。

由于其基本原理是腰椎附件截骨代偿性矫正后凸畸形，截骨部位和截骨数目也欠合理，可致腰椎前方大血管局部产生巨大牵拉力，以致血管撕裂，产生危及生命的大出血，且脊柱截骨后椎间张开而不稳定，易滑脱致脊髓神经损伤。该术式矫形效果差，并发症多，死亡率高。据Lichtblau[2]报导并发症高达60%，死亡率高达30%。针对上述手术危险性，以后许多学者[3-5]在手术方法上进行了不断的改进，直到80年代才取得显著效果，其改进主要的进展如下：

1、截骨程度的改进：

近年来驼背矫正的主要进展之一是由脊柱附件截骨改进为椎弓椎体联合截骨[6-8]，而对于椎弓椎体联合截骨术式，各家报道方法不一，其适应范围相差较大，这在一定程度上取决于不同类型驼背的病理特点，大体可以将其分为全脊柱截骨术和次全脊柱截骨术两类：

①次全脊柱截骨术：

即附件截骨加椎体后部截骨，其特点是在脊柱后方进行底边向后楔形截骨，一般切除椎体后1/2~2/3部分骨质，此种方法增加了截骨后骨性接触面和脊柱的稳定性。Thomasen[4]最早报导了通过椎弓根做椎体松质骨刮除使椎体后部骨质压缩的手术方法，以后一些学者[5-6]报导了经椎弓根椎间隙周围椎弓椎体截骨术式，并改进为多节段截骨，使手术效果有较大程度的提高。笔者[7]从生物力学角度，分析并改善了多节段椎骨本部椎弓椎体截骨术式，以降低手术中可能的神经根、脊髓损伤机率。

②全脊柱截骨术：

由Mcmaster[8]和田慧中[6]相继报导，其截骨范围包括整个椎弓和椎体，向前至前纵韧带，需切除楔形范围内的全部骨质，使脊柱完全截断，上下波及1~3个椎体，使脊髓神经根游离于截骨面，闭合截骨间隙矫正畸形及术后脊柱稳定均靠内固定器械维持。此术式主要适用于脊柱角状后凸及后侧凸，AS驼背手术后复发成脊柱后凸及后侧凸亦适用，但不包括AS所致的弓形驼背。其优点是单处截骨范围广，矫正角度大，但手术创伤大，有潜在脊髓损伤可能。

2、截骨限度的明确：

在动物试验[9-10]和AS脊柱后凸矫正回顾[11]的基础上，笔者对118例AS脊柱后凸患者进行多节段截骨术矫形、脊柱短缩的前瞻性研究，以探讨AS脊柱后凸截骨矫正限度与脊髓功能的关系，明确临床上脊柱后凸的截骨限度。手术使脊柱短缩12~24mm，同时对矫正前后X线椎体截骨量进行分析；术中测定截骨量、脊髓变形与椎管关系；用唤醒试验观察脊髓功能变化；以及分析脊柱截骨量与脊髓松弛量的差异及其影响因素，显示脊髓松弛亦可引起脊髓功能障碍。以上研究显示患者单节段截骨量存在明显部位差异，单次截骨量于T10~L1段在9~16mm、L2~L4段在15~24mm范围内较安全。截骨限度除此之外还受脊柱的稳定性、脊柱脊髓血管分布、术式等条件限制[12]。这说明截骨过大可致脊髓功能障碍，一般地说在25mm内较安全，也与动物实验结果吻合[9-10]。

3、截骨节段（平面）的增多：

以往的单节段截骨，矫正角度受限，且增大到一定程度易产生脊柱滑脱，周围软组织过牵等严重并发症。单节段矫形效果很少超过60°，故对重度驼背矫形效果差。Wilson等[3]曾提出多节段截骨，因只限于附件截骨，拍片后显示只有1处截骨起到矫形效果。近年来不少学者已做2~3处椎弓椎体截骨术式，使多节段截骨起到显著的矫形效果[5,7]，3节段截骨可矫正COBB’S角达90°以上的后凸畸形。计算机应用软件的设计，使多处分散截骨快捷、标准统一[13]。

4、截骨平面的提高：

AS驼背的后凸顶点主要在腰部，以胸腰段多见，偶可见于颈及上胸段。截骨部位一般以后凸顶点最好。以往认为脊柱第一节腰椎（L1）以上为截骨禁区，因截骨后易引起截瘫。近年术式经过改进后，L1以上已不是禁区，并已将原来腰段截骨提高到胸段、颈段。在术式选择时，对于后凸顶点在第10节胸椎（T10）以下者，均可采用椎弓椎体截骨术[7]；而对于后凸顶点在T10以上者，由于胸廓影响截骨面的闭合，可采用多节段附件小截骨，结合T10以下采用椎弓椎体截骨，这样手术创伤小，矫形效果好，而且胸廓可保护上胸段脊柱不易产生滑脱等并发症。对于颈椎后凸者，应考虑到椎动脉行程，目前多数学者主张选择第7节颈椎（C7）截骨比较安全。

5、多方向截骨：

主要是指在矢状面和冠状面等两个以上平面进行截骨矫形。AS驼背主要是后凸，部分患者伴有轻度侧凸畸形，目前提出椎体截骨时，将楔形底边向最凸方向，楔形尖指向凹侧，也保留少许骨质，保持脊柱连续性，防止脊柱移位，可以取得较好的效果。

三、手术常遇问题及对策

1、手术指征：

①伴髋关节强直的手术：

驼背并髋关节强直时， 因髋关节屈曲畸形加剧了已重心前移的身体上部，使脊柱、髋关节的应力进一步加大。要想有效、准确地纠正驼背，恢复脊柱正常受力特点，应避免因脊柱前倾造成的错觉致纠正后凸过度，反而引起前凸；或纠正驼背角度不够；或纠正驼背后因脊柱前倾造成复发等并发症，这就必须针对脊柱及髋关节两个部位进行矫形。由于脊柱纵轴因髋关节强直而前倾，因此必须使脊柱纵轴基本垂直，驼背矫形才能取得较确切的效果。从生物力学角度来看，先行髋关节矫形手术，再矫正驼背是合理的手术方式[14]。

②合并腹主动脉钙化的手术：

以往认为腹主动脉钙化为手术禁忌的原因是手术过程中会产生强大纵向牵拉力，易致大血管损伤。目前手术经过改进后，可避免脊柱矫形过程中纵向过度牵拉。笔者曾对腹主动脉钙化症患者施手术41例，未出现大血管破裂并发症的发生[7,15]。

2、麻醉：

可选用全麻插管、硬膜外麻醉以及局部浸润麻醉。全麻插管是一种比较成熟有效的麻醉方式，麻醉效果好，肌肉松弛，便于矫形。而且可以完全控制患者的呼吸循环功能，便于延长手术时间。近年来，术中诱发电位的监测结合唤醒试验基本可以比较准确地反映脊髓牵引压迫的情况。对于颈椎强直者由于插管困难，可以选择硬膜外麻醉或局部浸润麻醉加静脉麻醉。由于AS驼背者韧带钙化，穿刺针难以进入硬膜外腔，加之手术在硬膜外截骨也影响麻醉效果，国内外对AS驼背采用硬膜外麻醉的报导较少，而局部浸润麻醉的药量也不易控制。

3、截骨方法：

AS驼背呈弓状，范围广，对畸形较重者单节段截骨，即使在后凸顶点截骨，亦只能将“C”状畸形改为“3”状畸形。单处过大截骨并发症多，分多节段椎弓椎体联合截骨术式矫形效果好，且并发症少。因AS骨质硬脆，截骨时多用凿或磨方法，从外向内截骨，首先打开椎管后直视下逐渐截骨较安全有效。

4、内固定选择：

针对AS脊柱广泛钙化、活动性差的特点，内固定选择分以下三种情况：

①脊柱钙化严重者：

脊柱钙化严重，结构不清，附件骨皮质钙化，而骨髓脂肪液化，无法用或应用椎弓根螺钉、CD棒等易出现不稳定时；多节段截骨时脊柱需要固定的范围广，CD棒固定困难，一般固定不牢固时，此情况建议采用多节段棘突根部加垫钢丝、Luque棒内固定，较简单易行。 尤其在X线设备缺乏，应用椎弓根螺钉、CD棒不便时，更能体现其优势。

②脊柱钙化轻者：

脊柱钙化轻者，其小关节尚可辩认，此情况应用椎弓根螺钉系统比较稳定。

③介于两者之间：

介于两者之间，此情况应用钩、钉结合技术较好。目前脊柱导航的应用，可确保椎弓根螺钉应用的安全。

5、止血：

脊柱截骨矫形过程中出血范围广、量大，而且无知名血管可以有效止血。止血工作始终贯穿于手术全过程中，所以止血方法应该是系列性的。术前可应用提高凝血机制的止血药；病人俯卧位时，腹部尽量悬空，使腹压下降以减少伤口出血；麻醉时，可以采用控制性低血压（收缩压75mmHg左右）减少伤口渗血；截骨程序上，可以先保留硬脊膜周围的骨皮质，以防止过早破坏硬膜外静脉丛而出现的弥漫性出血[16]。

6、防止脊髓损伤：

脊髓损伤是驼背矫正过程中较严重的并发症之一，直接影响着手术的开展。所以许多学者都非常关注如何才能避免脊髓的损伤，其主要还是与截骨过程中方式、方法关系密切。

①暴露脊髓：

部分AS驼背患者病史较长， 硬脊膜硬化并与椎骨粘连，在分离硬脊膜时，从后正中线两侧不易粘连处开始较好，不易损伤脊髓。截骨过程应在器械保护脊髓下直视进行，避免碰及和过牵脊髓，否则既使硬脊膜完整，亦可能因碰伤或牵拉造成脊髓损伤。在多节段截骨时，对已截骨节段可行预防性固定，这样可以防止因进行其他节段截骨时突然错动而损伤脊髓。

②截骨顺序：

最好环状，由外向内进行逐层截骨。保留内层骨质，待到截骨最后，向脊髓四周推断内层骨质，减少脊髓的损伤。

③体感诱发电位（SEP）与运动诱发电位（MEP）监护：

近年来SEP、MEP在脊柱矫形过程中的监护，对于早期发现并减少脊髓损伤发生具有较大实用价值[17]，结合唤醒试验基本可以为预测、防止脊髓损伤提供可靠的参考价值。

7、合并病理骨折：

AS驼背合并病理骨折时，因驼背本身致患者上身重心前移，脊柱前屈的剪应力大，使骨折处稳定性差，易移位，不易愈合。如采用一般脊柱骨折卧平板床的传统治疗方法，达不到使脊柱制动的目的，反而因驼背病人不能平卧，对骨折处产生额外的应力，愈合会更加困难。所以应该在骨折处行脊柱截骨来恢复脊柱生理曲线，减少负荷，同时在椎板、横突与椎体联合植骨维持远期效果，给予坚强的内固定使近期脊柱稳定以促进骨质愈合，才能取得较好的效果。

本文作者为广州市第二人民医院骨科高梁斌。

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