重度强直性脊柱炎致困难气道患者的气管插管全身麻醉手术1例

本例重度强直性脊柱炎患者双髋关节置换手术的全身麻醉方案有以下四种：①患者清醒状态下使用插管型喉罩经口腔插入气管导管；②患者清醒状态下经鼻纤维支气管镜引导下插入气管导管；③患者清醒状态下由耳鼻喉科进行气管切开，经气管切口插入气管导管；④若以上方案不能成功插管，放弃手术以保证患者生命安全。

由于患病时间长，本例患者的颈椎及上下颌关节已严重强直，造成张口度小于1.5cm，口腔解剖结构发生变化，导致插管型喉罩在口腔内不能按正常结构顺利到达指定位置，以致纤维支气管镜下去找不到声门，进而使用经鼻纤维支气管镜引导下气管插管成功。

本例患者不存在困难面罩通气，且属于非急症气道，而难点在于困难气管内插管。大约90%以上的气管插管困难者可以通过术前评估被发现，因此对于已知的困难气道，有准备、按照一定规则有步骤地处理，将显著增加患者的安全性。有鉴于此，本文旨在于解决非急症气道患者的困难气管内插管问题，现详叙如下。

一、病例报告

患者，男，44岁，患有强直性脊柱炎20余年，存在着严重的脊柱强直并畸形。上从上颌关节，下至髋关节全部严重强直，且不能行走10余年。全身除膝、踝关节，以及肩、肘、腕关节外，其他所有关节严重性强直。患者的张口度wilsonwv分级为5级，小于1.5cm，下颌骨关节以下严重强直，甲颏距离小于6cm，马兰帕蒂气道分级为4级，颈椎生理弯曲消失，颈椎前屈、后伸、左右侧屈以及旋转活动度消失，寰枕关节伸展度为4级（详见图1~3）。

由于患病时间长，患者的颈、胸、腰段脊柱各方向已经没有了活动度。鉴于以上各级评分评估，经口腔无法完成气管插管所要求的张口度和头部后仰的体位。且因疾病所致的胸肋融合，胸廓无法扩张，呼吸完全依赖膈肌运动。加之患者长期抽烟，所以肺功能较差。即同时存在着限制性和阻塞性肺通气功能障碍，为麻醉增加了风险。麻醉科先后访视患者，与其家属沟通，取得患者最大的信任及配合，并提出完善相关检查及请相关科室会诊的建议。

经全科讨论后，决定对患者施行全身麻醉，麻醉方案有以下四种：①患者清醒状态下使用插管型喉罩经口腔插入气管导管；②患者清醒状态下经鼻纤维支气管镜引导下插入气管导管；③患者清醒状态下由耳鼻喉科进行气管切开，经气管切口插入气管导管；④若以上方案不能成功插管，放弃手术以保证患者生命安全。

患者入手术室后，注射干燥剂，施行口、咽、鼻的表面麻醉，鼻腔滴入麻黄碱以收缩黏膜血管，并在直接喉镜辅助下施行声门下表面麻醉。麻醉科决定首先采用方案一，即在患者清醒状态下使用插管型喉罩经口腔插入气管导管。于是在吸氧去氮、镇静等处理后，开始清醒插管。喉罩置入后，先行盲探试插数次后无果，再置入纤维支气管镜试图显露声门，经过反复调整喉罩位置，但由于患者颈部严重前屈、后屈畸形和张口度小，致使喉罩置入口腔内形成曲折变形不能到位，无法进入声门，数次均失败。

调整好患者一切生命体征后，决定采用方案二，即在患者清醒状态下经鼻纤维支气管镜引导下插入气管导管。直至最终找到置入声门的最佳角度，顺利将气管导管置入患者气管内，插管成功（详见图4~6）。

患者经双肺听诊及呼气末二氧化碳监测，确认导管进入气管无误。术中常规呼气末二氧化碳、脑电双频指数、吸入药浓度等生命体征监测，患者氧饱和度一直维持在95%以上，血压波动小于正常值的20%。术中采用低潮气量、快频率机控呼吸，手术过程中生命体征平稳。术后清醒后拔管，随访3日患者无明显的麻醉相关并发症。

二、结论

本例患者有别于通常俗称的“罗锅”体型强直，而恰恰相反，从膝关节以上通体呈“直棍”体型强直。由于患病时间长，本例患者的颈椎及上下颌关节已严重强直，造成张口度小于1.5cm，口腔解剖结构发生变化，导致插管型喉罩在口腔内不能按正常结构顺利到达指定位置，以致纤维支气管镜下去找不到声门，进而使用经鼻纤维支气管镜引导下气管插管成功。本例患者不存在困难面罩通气，且属于非急症气道，而难点在于困难气管内插管。大约90%以上的气管插管困难者可以通过术前评估被发现，因此对于已知的困难气道，有准备、按照一定规则有步骤地处理，将显著增加患者的安全性。

因此，这类患者都必须在开始实施麻醉前，对是否存在困难气道做出评估。通过麻醉前评估，发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道。但目前尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。麻醉前准备好气道管理工具，制定切合实际的麻醉方法和应急预案，也是麻醉成功的保障。

1、已预料的困难气道（非急症气道）：

通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。因此，麻醉科医师应该做到[1-2]：

①告知患者这一特殊风险，使患者及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；

②确保至少有1个对困难气道有经验的高医龄麻醉科医师主持气道管理，并有1名助手协助参与；

③麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少1个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案，尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，且首选微创方法；

④在气道处理开始前，先进行充分面罩吸氧；

⑤尽量选择清醒气管插管，保留患者自主呼吸，防止已预料的困难气道（非急症气道）转变成急症气道；

⑥在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；

⑦声门显露良好者，可直接插管，或快速诱导插管；

⑧声门显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）插管，或光棒技术插管，或纤维支气管镜辅助（经口或经鼻）插管，或传统的经鼻盲探插管，也可采用视频喉镜改善显露或试用插管喉罩；

⑨在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合，密切监测患者的脉搏血氧饱和度变化，当降至90%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证患者生命安全为首要目标；

⑩反复3次以上未能插管成功时，为确保患者安全，推迟或放弃麻醉手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。

2、未预料的困难气道（非急症或急症气道）：

对于未预料的困难气道，麻醉科医师应该做到[3]：

①主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的药使患者意识消失；

②在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道；

③对于能通气但显露声门与插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具，且要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不长于1分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92%，不成功时则要再次通气达到最佳氧合，分析原因、调整方法或人员后再行插管；

④对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助；

⑤尽可能在最短的时间内解决通气问题，面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善后，可考虑唤醒患者；

⑥采用上述急症气道的工具和方法，由于全麻诱导后易发生急症气道，应有充分准备以进一步保证手术中患者的气道安全。

本文作者为北京麦瑞骨科医院麻醉科崔永武、张琳。

参考文献：

[1] 中华医学会麻醉学分会. 困难期的管理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志, 2009, 25(3): 200-203.

[2] S Lsono, Y Kitamura, T Asai, et al. Case scenanio: Penioperative air-way management of a patient with Tracheal stenosis[J]. Anesthesiology, 2010, 112(4): 970-978.

[3] 姜虹, 朱也森, 张志愿. 四种插管技术解决气道困难的比较研究[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2003, 1(1): 25-28.