古代医家及医籍对强直性脊柱炎的病因病机的认识

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志，典型表现为腰背痛、晨僵，腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少，以及全身多处的肌腱端疼痛。强直性脊柱炎是现代医学中的病名，古代医籍中并没有此病名，但根据其临床表现及后期脊柱“竹节样”改变，可以在古籍中找到相应的病名，如“腰痛”、“足跟痛”、“骨痹”、“肾痹”、“大偻”、 “脊强”、“竹节风”、“龟背风”、“痹证”、“历节风”等。本文拟从强直性脊柱炎的古籍病名及其相关症状论述中寻找古代医家对本病的病因病机的认识。

一、病名

1、肾痹：

“肾痹者，尻以代踵，脊以代头”（《素问·痹论》），王洪图教授对这一句的解释是“尻，尾骶部；踵，足后跟；尻以代踵，指足不能行，以尻代之；脊以代头，指头俯不能仰，背驼甚，致脊高于头”[1]，即是说早在春秋时期的《素问·痹论》即已有强直性脊柱炎晚期症状表现的描述。而且《素问》亦已明确提出了“肾痹”的病因病机，《五藏生成篇》说“肾痹，得之沐浴清水而卧”，即肾痹是因为感受寒湿之邪而致。《痹论篇》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“以冬遇此者为骨痹⋯⋯”，“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾⋯⋯”。由此可见，阳气内藏，太阳经气不足，外感风寒或寒湿之气，痹聚于骨，骨痹久病不愈，内传于肾，肾受损伤，而成肾痹。

2、大偻：

“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”（《素问·生气通天论》）。“偻”，《新华字典》注解曰：“脊背弯曲”；《辞源》释为：“曲背”。“大偻”，王冰注释为“身体俯曲，不能直立，偻，脊柱弯曲”。“大”字，著名风湿病专家焦树德认为其有两种涵义：一指脊柱为人体最大的支柱，一指病情深重。大偻的症状表现与强直性脊柱炎晚期的临床表现相像，因此焦树德教授将“大偻”定义为病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病，并建议将“大偻”作为强直性脊柱炎的中医病名[2]。王洪图教授解释：“阳气功能失常，不能掌管汗孔，使汗孔当开不开，当合不合，寒邪就可以乘机而入，若留滞在筋膜之中，使人体伛偻，不能直立”[1]。“大偻”的病机即是阳气不固，或阳气开阖不得而失常，卫外功能失司，感受寒邪，留滞于腰背的筋脉而致脊背俯不能仰。

3、脊强：

“督之为病，脊强而厥”（《难经·二十九难》），“脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行，羌活胜湿汤”（《类证治裁·肩背手臂痛》），“膀胱肾间冷气攻冲背膂，腰脊强俯仰不利，宜乌沉汤”（《东医宝鉴·外形篇》），提示“脊强”是由肾气虚衰，督脉、足太阳经经脉空虚，感受风寒或湿邪，经气郁而不行，湿凝瘀滞而致。

4、背偻：

“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳。阳气，精则养神，柔则养筋。阴阳和同，则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”（《诸病源候论》），“背偻”的病机是阴阳失调，气血亏虚，营卫失和，感受风寒湿之邪，搏击于脊背，寒则收引，脊背筋脉挛急而致脊背伛偻。

上述四病名在古代医籍中的描述与强直性脊柱炎晚期的症状相似，由此显示古代中医早已观察到本病，并对本病有相当的认识：肾虚、风寒湿外邪侵袭致病（见下图）。

二、症状

1、腰痛及腰部活动不利：

强直性脊柱炎典型的临床表现是腰骶部疼痛，伴有僵硬感，晨起及夜间明显，久坐或长时间维持一个姿势后可加重，活动后可减轻，腰部前屈、后仰、侧弯活动受限。《素问·脉要精微论》中说：“腰者肾之府，摇转不能，肾将惫矣”，说明腰部丧失活动功能是肾严重虚损的外在表现。张介宾在《景岳全书》中引徐东皋所言“腰者肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣。除坠伤之外，不涉于虚。其于风寒湿热，虽有外邪，多有乘虚相犯，而驱邪之中，又当有以究其本也”。《医学心悟》“腰痛，有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也。肾虚，其本也”。《七松岩集》中有说到“然痛有虚实之分，所谓肾虚者，皆两肾之精神气血虚也，凡言肾虚者，是两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿所侵，闪肭锉气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛”。上述论述均明确指出腰痛、腰部活动不利的根本原因是肾虚，而又有风、 寒、湿、热、瘀血、痰饮、气滞等的标实表现。

2、脊背疼痛及僵直：

强直性脊柱炎主要是中轴关节即脊柱的病变，由骶髂关节开始，自下而上，逐渐累及腰椎、胸椎、颈椎，最后成竹节样变，表现为脊背部疼痛、僵直。而督脉行于身后中央，“督之为病，脊强而厥”（《难经·二十九难》）。张锡纯曾说过：“凡人身之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之⋯⋯肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛”。肾虚致督脉空虚，风、寒、湿、 热、痰瘀等邪气乘虚侵袭督脉，经脉失畅而致病。足太阳膀胱经走于背部，且与督脉并行，并最终合于腰中。肾与膀胱相表里，肾虚致膀胱经空虚，容易感受外邪，外邪侵袭，阻遏太阳经气运行，疏泄不利，则症见“项如拔，脊痛，腰似折⋯⋯”等类似强直性脊柱炎的表现。综上可见，脊背疼痛、僵直是因为肾虚，督脉及足太阳膀胱经空虚，经脉失养，或感受风、寒、湿、 热、瘀血、痰湿等邪气，经气运行受阻而致。

3、足跟痛：

足跟痛是强直性脊柱炎的特征性表现。 足跟是足少阴肾经循行所过，“足少阴之别，名曰大钟，当踝后绕根⋯⋯”（《灵枢·经脉篇》），肾虚致足少阴肾经经脉空虚，经脉失养，或风寒湿热、痰瘀之邪乘虚侵袭，足少阴肾经经气运行不畅，阻于足跟而致痛。

4、肩背疼痛：

强直性脊柱炎的炎症累及肩关节时可见肩背疼痛。肩背为手太阳小肠经循行所过，“小肠手太阳之脉⋯⋯上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上⋯⋯”（《灵枢·经脉篇》）。李东垣说过“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁不行也⋯⋯”。手太阳小肠经与足太阳膀胱经为手足同名经，经气相接，故肾虚致足太阳膀胱经经气亏虚，手太阳小肠经的经气亦虚，虚则易受邪气的侵袭而致病。

5、颈项部疼痛：

强直性脊柱炎的炎症累及颈椎时，颈椎旋转等活动受限，表现为疼痛、头部不可以转动。颈项是督脉与膀胱经循行所过，《灵枢·经脉篇》： “督脉之别，名曰长强，挟膂上项⋯⋯”，“膀胱足太阳之脉⋯⋯其直者，从巅入络脑，还出别下项⋯⋯”。《素问·至真要大论》即已指出“诸痉项强，皆属于湿”，“太阴司天，湿淫所胜⋯⋯腰脊头项痛”。当督脉、膀胱经空虚，外感风湿或寒湿之邪，痹阻经脉，气血运行受阻，瘀滞而致疼痛、僵直。

6、肩胛、髂骨翼、坐骨结节、胫骨粗隆等肌腱附着点疼痛：

强直性脊柱炎的主要病理变化是肌腱端炎，肌腱端炎即是指肌腱或韧带附着于骨的部分及其附近的炎症。中医所谓的“筋”，《说文解字》解作“肉之力也”，意思是指产生力量的肉，这与现代医学中肌肉、肌腱及其附属组织的功能相同，肌腱端炎与筋、 骨的关系密切。而“肝主筋”（《宣明五气篇》），“肝应筋，筋与肝合，肝有病从筋而生（《备急千金要方·卷十一肝脏》），肝发生病变，可在筋中表现出来；“肾主骨”，因此肌腱端炎的发生当责之于肝肾。肝肾的不足，易受外邪的侵袭，又因风气与肝相通，寒气与肾相通，肝肾精、气、血不足，则易于感受风寒夹湿之邪，风寒湿邪侵袭，痹聚于肌腱附着点，则成肌腱端炎。另外，肌腱的附着点恰恰是十二经筋的结聚点，表现为疼痛位置固定不移，性质为刺痛，这与瘀血致痛的特点一致。总而言之，肌腱端炎与肝肾不足、外邪侵袭以及瘀血相关。

7、外周关节肿痛：

外周关节红肿热痛是强直性脊柱炎于中轴以外关节在急性期的表现。“热胜则肿”（《素问·阴阳应象大论》），关节红肿热痛是湿热的表现。可能是人体直接受湿热之邪侵袭，或寒湿之邪侵袭人体后郁遏阳气，化热，而成湿热之证。

8、疼痛夜甚：

疼痛夜间明显，起床后改善，休息不能改善，运动后改善，是强直性脊柱炎疼痛的特点，而且这是脊柱关节最新分类标准中炎性背痛的定义，恰恰与瘀血致痛的特点相近。由此可知，强直性脊柱炎的各部疼痛与瘀血相关。

9、眼睛肿痛、流泪：

眼炎是强直性脊柱炎关节外的一个突出表现，其表现为眼部红肿、疼痛及视力损害，也可有畏光、流泪。肝开窍于目，《素问》曰：“是以冲风，泣下而不止。夫风之中目也，阳气内守于精，是火气燔目，故见风则泣下也”。《灵枢·九针论》亦提出：“肝主泣”，即是说眼睛红肿、疼痛、迎风流泪是因风热或湿热之邪侵袭，乘肝经上扰目睛而致，表现为肝经火气上扰。

三、小结

根据古籍中对强直性脊柱炎相似疾病“肾痹”、“大偻”、“脊强”、“背偻”的论述，可见古代中医均认为肾虚是疾病的根本，风、寒、湿等邪气侵袭人体，痹阻经脉、筋骨是疾病的标。根据强直性脊柱炎临床表现，如腰痛、腰部活动不利、脊背疼痛僵直、足跟痛、肩背疼痛、颈项部疼痛、肌腱附着点疼痛等症状，可见这些表现都可责之于肾或均与肾相关，或与源于肾的足少阴肾经、督脉、足太阳膀胱经、手太阳膀胱经等经络相关。由此可知，强直性脊柱炎的发病当是肾本虚，风、寒、湿、热、瘀血等邪气侵袭人体、痹阻经脉，如阻于躯体各部则见各处疼痛、活动不利；阻滞于关节则见肿胀、 疼痛；侵扰肝经、上犯目睛则见眼睛肿痛。

本文作者为中国中医科学院广安门医院风湿科梁慧英。

参考文献：

[1] 王洪图. 《内经》[M]. 北京:人民卫生出版社,2000.

[2] 焦树德. “大偻”刍议[J]. 中国中医药信息杂志,2000,(7):1-3.