中医调肝法治疗强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（AS）是与遗传、感染、外伤、受凉等多种因素相关的慢性进行性免疫疾病，属中医“筋痹”、“骨痹”、“龟背”、“背偻”、“大偻”、“督脉病”、“痹证”等范畴，主要侵犯中轴关节，多从下肢髋关节、骶髂关节向颈椎方向上行性发展，也有少数先从颈椎后向骶髂关节呈下行性发展。AS病程长，致残率高，早期发现并予以正确治疗，可收到较好疗效；否则晚期关节及韧带骨化形成畸形，便难以逆转，因而如何正确规范治疗是早期控制和治愈AS的关键。现代多数医家多宗“肾主骨”、“肾为先天之本”、“腰为肾之府”等传统理论，即以肾为核心进行论治AS。而笔者通过临床实践观察到，本病早中期应从调肝论治，中晚期肝肾同治，方能见效快、疗效好。本文主要论述以调肝法治疗AS的心得体会。

一、AS的病因病机

AS早期表现为下背部及腰骶部疼痛、晨僵、非对称性关节痛、脊柱活动受限，甚至关节僵硬。现代病理学证实，AS病理性改变主要为肌腱端炎，即附着于骨、关节囊、椎间盘、大转子、骶髂关节等处的韧带及与之相接的肌肉、肌腱组织，发生了局部炎症渗出、炎性细胞浸润、肉芽组织增生、玻璃样改变，并逐渐出现纤维组织增生，最终导致局部软组织纤维化、钙化和骨赘形成，从而引起晨僵、关节强直、脊柱活动受限，非对称性关节病变等。

而中医认为“肝主筋”，这里的“筋”包含广义和狭义两部分，广义之筋包括肌腱、筋膜、肌肉、韧带、胃肠等凡有伸缩功能的所有软组织；而狭义之筋是指肌腱、韧带和筋膜的总称，所以本病属于“筋痹”的范畴。《说文解字》曰：“筋，内之力也，从月从力，所以明其义也；从竹者，以竹之物多节，所以明其形也”，这说明筋是脊柱活动的主动因素。

《灵枢·九针十二原》曰：“肝主筋⋯⋯筋以肝气为用”，阐明筋收缩有力、舒张有致的运动功能为肝气主之。“肝者，其充在筋”，也就是说筋又赖肝血和肝阴的滋养，才能发挥正常的伸缩功能。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝藏血，体阴而用阳，肝血充盈，筋肉得养，才能伸缩自如，达到束骨利关节之目的。若邪气侵犯筋肉，阻滞经络；或肝血不足，肝气不调，筋失所养，肝气失用，伸缩功能必受影响，进而出现筋强拘挛、疼痛，关节活动不灵活。所以《素问·痹论》曰：“痹在于筋，则屈伸不利⋯⋯病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。《诸病源候论·背偻候》更明确地指出：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同，则气血调适，其相荣养也，邪不能伤；若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”。

二、AS的辨证论治

调肝之法包括调肝之实、理肝之虚。AS早期特点是肌肉僵硬痉挛、关节强直、屈伸受限，所以调肝柔筋、解痉止痛为治疗大法。邪热毒邪、湿浊痰瘀壅滞骨骼为疼痛僵硬的关键，所以药以祛邪通经、疏利关节方可缓急止痛。而AS根据其临床症状与治疗需要，可分为两类：①明显型，发病之初即有本病临床病理特点，其又分为急性发作期和正虚邪恋缓解期；②隐匿型，即以缓慢渐进发展为特征，所表现临床症状不典型、不具体，但与肝之病理生理相关。因篇幅所限，本文主要讨论明显型。

1、急性发作期：

①主症：

以湿热毒盛为特征，一般多见于青少年，身体素健，突然出现腰骶疼痛，有时痛的比较严重，有时上窜胸颈，有时下趋大腿足跟，甚至活动受限，生活不能自理。伴心烦易怒、口干舌燥、便秘溲赤，或有低热、舌苔薄黄、脉象弦数。

②治法：

此乃湿热瘀毒阻于经络、停于骨骼和经筋肌肉，急当清热解毒、祛瘀除湿、柔筋止痛。

③方药：

方选“王为兰清热解毒除湿汤”加减。

④处方：

白花蛇舌草30g、半枝莲15g、虎杖15g、金银花15g、连翘15g、生白芍15g、生甘草10g，土茯苓20g、白鲜皮10g、牡丹皮10g、桂枝10g、制川乌10g、葛根20g、水煎服。

⑤方解：

本方以白花蛇舌草、半枝莲、虎杖三味为君药。其中白花蛇舌草甘淡而凉，入胃、肝、大肠经，可清热解毒、消肿止痛，有较强的消炎作用；半枝莲辛、苦、寒，归肝、肺、肾经，可清热解毒、化瘀利尿、凉血止血、利湿退黄，为治肝之经筋湿热之要药；虎杖酸凉入肝，可清热利湿、活血通络，《中国医学大辞典》云其“压一切热毒”，治“风在关节、瘀血、血痛”。此三药合用，直入肝经，力达经筋关节骨骼肌肉，共奏清热解毒、凉血消肿、化瘀除湿、活血止痛之效。

本方以金银花、连翘、生白芍、生甘草四味为臣药。其中金银花、连翘清热解毒，透邪热于外，加强君药解毒清热之功；生白芍、生甘草酸以养肝体，甘以缓筋之急，酸甘化阴，柔筋止痛。此四药合用，使毒邪外达而肝体得护。

本方中土茯苓、白鲜皮、牡丹皮、桂枝、制川乌为佐药。其中土茯苓甘淡而平，功专解毒利小便、除湿利关节；白鲜皮气寒善行，可祛风胜湿、通关节利小便，给邪以出路；牡丹皮辛甘而寒，可凉肝清热、破瘀通脉，泻肝中之伏火，去血中之热毒，退骨蒸之烦热；桂枝、制川乌乃辛热之品，配大队清热解毒药中，一方面防热遏冰伏之弊，另一方面温通经脉，载寒凉之味达热毒聚集之处，而利关节止疼痛，腰骶膝关节疼痛非此不能解，湿痰浊气非此难以化。

本方中葛根解肌生津、引经达使，一方面解肌舒痉、透邪外达，另一方面引药直达脊柱为使药。全方共奏清肝解毒、化浊除湿、祛瘀消肿、舒筋蠲痹之功。

2、正虚邪恋缓解期：

①主症：

急性期过后，热毒未尽而正虚渐显，以肝阴不足、肝气不用为特征，主要表现为体倦乏力，脊柱腰骶疼痛，旋转俯仰不同程度受限，晨僵、胸痛或见口干、低热烦燥、舌淡红、脉弦细。

②治法：

当以养肝柔筋、缓急止痛，佐以清热解毒、逐瘀通络为治则。

③方药：

方选养肝柔筋解毒汤（自拟方）。

④处方：

生熟地黄各20g、何首乌20g、白芍30g、生薏苡仁30g、黄芪30g、葛根20g、甘草10g、忍冬藤30g、虎杖15g、山慈菇10g、威灵仙10g、蜈蚣2条、穿山甲10g，水煎服。

⑤方解：

本方以生地黄、熟地黄、何首乌、白芍为君药。其中生地黄甘苦而寒，可养阴生津、清热润燥、消瘀通络；熟地黄甘而微温，可滋肝肾、补真阴、生精血、填骨髓、荣筋骨；何首乌甘苦温，可补肝阴、养肝血、强筋骨、乌须发；白芍酸微寒，可养血柔筋、缓急止痛，清代柯韵伯云：“头痛项强、下连于背，牵引不宁，是筋伤于风也。白芍既能养肝柔筋，筋有所生，肝有所养，乃治本也，又通利脉络，缓急止痉”。此四药合用，可生精养血、养肝柔筋、清热通络、缓急之痛。

本方以生薏苡仁、黄芪、葛根、甘草为臣药，因《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之”，即甘味具有缓解痉挛的作用，故用此四药缓解筋之急，舒筋展肌，阻断气血瘀滞致筋肉痉挛、痰湿瘀继生之恶性循环。其中生薏苡仁《神农本草经》记载其“甘微寒，主筋脉拘挛、不可屈伸、风湿痹”；黄芪《日华子本草》称其“助气、壮筋骨、长肉、补血”，近代张锡纯认为黄芪还可补肝气；葛根味甘辛凉，为治疗颈项强直之专药，有起阴气而生津液、滋筋脉而舒其颈之功，同时引诸药直达病所；甘草可配白芍，乃芍药甘草汤之用。

本方中忍冬藤、虎杖、山慈菇清热解毒、祛瘀通络；威灵仙辛温祛风、胜湿止痛；蜈蚣、穿山甲逐瘀破结、解痉止痛。此六味共为佐药，临症可根据阴阳气血虚损不同，随症加减。

三、典型病案举隅

林某，男，29岁，于2008年5月15日初诊。主诉间歇性腰骶部及髋部疼痛10余年，近1个月来加重。症见弯腰驼背，步履艰难，整条脊柱及双髋僵痛，头颈旋转及俯仰受限，翻身困难，吸气及咳嗽时胸痛，以夜间及晨起为重；伴口干，身热心烦，舌苔黄厚而腻，舌质偏红，脉弦滑微数。

体格检查：驼背畸形，被动体位颈部左右旋转5°以内、前屈后仰皆为0°，胸廓活动度2cm，双侧4字试验阳性。

实验室检查：中性粒细胞15.8×10⁹/L，血沉48mm/h，HLA-B27阳性。

影像学检查：X线骨盆片示骶髂关节间隙模糊不清，关节下部脱钙；侧位片示椎体生理凹陷消失，呈四方椎。

诊断：强直性脊柱炎，湿热毒盛型。

治法：清热解毒，除湿止痛。

处方：白花蛇舌草30g、半枝莲15g、虎杖15g、金银花15g、连翘15g、生白芍20g、生甘草10g、土茯苓20g、牡丹皮10g、桂枝10g、制川乌10g、葛根30g、川牛膝15g，水煎服。

二诊：上药服10剂后，身热、心烦、身痛等明显减轻，头颈旋转度增大，但口干，舌淡红，苔微黄，脉弦细。此乃热毒减，邪气未尽，正虚已显。治以养肝柔筋、解痉止痛，佐以清热解毒。改处方为生地黄20g、生白芍30g、生薏苡仁30g、黄芪30g、葛根30g、甘草10g、忍冬藤20g、白花蛇舌草20g、虎杖15g、威灵仙10g、蜈蚣2条、制乳没各10g，水煎服。

三诊（2008年6月20日）：前方服9剂后，脊柱僵硬感明显缓解，颈部左右旋转10°、前屈增加10°、后仰略好转，胸背痛减轻，骶髂及髋关节仍痛。查血沉25mm/h，中性粒细胞1.1×10⁹/L。继以前方去白花蛇舌草、制乳没，加熟地黄30g、穿山甲10g、川牛膝15g，水煎服。

四诊（2008年7月2日）：上方服10剂后，胸背痛消失，骶髂及髋关节微痛，僵硬感明显缓解，行走自如，病情趋于稳定。继以上方去生地黄、忍冬藤，加制首乌20g，怀牛膝改为川牛膝30g，炒白芍改为生白芍30g。共6剂研末制成胶囊，每丸0.5g，每次6丸，1日2次。以图缓功。

五诊（2009年3月10日）：复查驼背畸形已明显改善，颈部左右旋转达35°、前屈达40°、后仰达20°，胸廓活动度3cm；X线片示骶髂关节间隙模糊减轻，脱钙不明显。

四、结语

AS为本虚标实之证，本为肝肾亏损、先天不足，标为湿热瘀浊。其早期病在筋肉，属肝所主，病理特点为筋肉僵硬、痉挛拘急、筋脉失养、不通则痛、不荣则痛，故以调肝为治疗大法，据虚实而调之。而中晚期筋骨同病，当肝肾同医，辨证施治，不可拘于一法。

本文作者为福建省厦门市思明扶元堂中医康复门诊部马建国。

参考文献：

[1] 王为兰, 中医治疗强直性脊柱炎[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1999: 63-65.