强直性脊柱炎与脊柱关节炎的常用药物治疗

经常有强友提问“AS吃什么药比较好？”，答案显然是因人而异的，没有一剂“神方”可以治好所有强友。因此，像强直性脊柱炎与脊柱关节炎这类因人而异的疾病，往往需要个体化的治疗方案，需要评估患者的关节功能、疾病的活动程度、患者年龄、性别、职业、家庭责任、药物花费、之前用过哪些药物、治疗效果如何等等方面。因此，对于药物选择需要依据每个患者的情况，门诊制定具体方案，不能一概而论。

不过，个体化治疗也是建立在一定原则的基础上，本文仅从整体治疗原则的角度介绍一下强直性脊柱炎与脊柱关节炎的常用药物治疗方案。

由上图可知，强直性脊柱炎与脊柱关节炎的治疗是一个联合干预体系，包括运动、物理疗法、情感支持、药物治疗、手术等。其治疗的最终目标是疾病缓解，将疾病的活动度控制在最小，帮助患者维持正常的日常活动，提高生活质量。另外，减缓关节破坏和强直性改变也是治疗目标之一。

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药（NSAIDs）可以快速起到镇痛和抗炎的作用。虽然非甾体抗炎药的化学结构不同，但是它们有相似的作用机制：通过抑制环氧化酶（COX），减少炎性介质前列腺素（PG）的生成，从而产生抗炎、镇痛、解热的药理作用。非甾体抗炎药可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对各个阶段的强直性脊柱炎与脊柱关节炎患者都是首选。需要注意的是，使用非甾体抗炎药不仅可以改善症状，同时能够延缓和控制病情进展。

常用的非甾体抗炎药有吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。临床医师应针对每位患者的具体情况选用一种非甾体抗炎药。

用药时间上，临床医生通常建议在较长时间内维持相对稳定的治疗，这个时间一般至少需要3个月至半年甚至更久。因此，并不是说感觉不疼了就停药，疼了再吃。研究表明，病情稳定后减量或较长周期维持用药比按需给药（疼了再吃）在控制炎症、延缓进展方面更有效。

用药效果上，虽然各种非甾体抗炎药是同一类药，但每个人对具体某个药物的反应是不同的，要在医生的帮助下，选择对自己最有效的，副作用最小的药物。要评估某种非甾体抗炎药是否有效，应持续规律使用同样剂量至少2周。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的非甾体抗炎药。另一方面，药物的不良反应主要归咎于对COX的抑制（胃肠道不耐受、肾毒性、出血风险增加、心血管事件风险）和药代动力学变化（如高的蛋白结合率等），也是因人而异，需要选择对自己副作用最小的。

改善病情抗风湿药

大多数传统的改善病情抗风湿药（DMARDs）起效较慢，大约需要3～6个月，因此改善病情药治疗需要在诊断后的初始治疗时就开始使用。现阶段主流的病情改善药包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺。这些药物可以考虑单独或联合用于治疗。统计显示，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特和沙利度胺可以在1~2个月内开始起效。

柳氮磺吡啶：脊柱关节炎最常使用的慢作用药物。可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低其他实验室炎症活动性指标。磺胺过敏者禁用。为了减少不良反应，国内外均采用逐渐增加剂量的方法。

甲氨蝶呤：是一种叶酸代谢的拮抗物，二氢叶酸还原酶的抑制剂，具有抑制嘌呤合成及中性粒细胞的趋化，具有抑制炎性因子释放、抗炎和免疫抑制的性质，能有效缓解症状，改善病情，相对起效快疗效好而且安全性高。

来氟米特：安全性与甲氨蝶呤相似，疗效相似。通过抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性减少嘧啶的合成，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，同时还能抑制酪氨酸激酶的活性而影响细胞间的信息传导，减少细胞黏附，对强直性脊柱炎与脊柱关节炎患者疼痛程度、受累关节数、血沉有改善作用。

沙利度胺：在体内有多重作用，可抑制TNF介导的NF-KB表达及其他受NF-KB调节基因的表达，它还作为T细胞共刺激物起到免疫调节作用，可治疗难治性强直性脊柱炎与脊柱关节炎，多数患者具有良好的耐受性。

选择以上改善病情药时需要考虑的因素主要包括给药的方便性、是否需要监测、药物和监测的花费，治疗起效的时间及不良反应发生的频率和严重程度等方面，从而选择最适合自己的一种或多种联用。

生物制剂

近十余年来，肿瘤坏死因子拮抗剂(TNF-α)已成为治疗风湿性疾病最有力的武器之一，这类生物制剂属于更新型的改善病情药，可以在几天到数周时间内起效。常用的生物制剂包括依那西普(Etanercept)、阿达木单抗(Adalimumab) 和英夫利西单抗(Infliximab)。生物制剂是目前治疗强直性脊柱炎与脊柱关节炎不错的选择，但也不是对每个人都有效，药物试验评估其治疗AS的总有效率为50％-75％。

生物制剂的治疗策略主要有以下几条：

TNF-α拮抗剂治疗6～12周有效者建议可继续使用（可以长期使用）；

一种TNF-α拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另一种制剂有较好的疗效（一种效果不好可以考虑换另一种）；

使用TNF-α拮抗剂也可以减少虹膜炎的复发频率（合并虹膜炎的建议使用生物制剂）；

治疗前需要筛查结核、乙肝等疾病。

注意，以上药物用药期间都需要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等（每2~3个月）。

局部手术治疗

强直性脊柱炎与脊柱关节炎除累及骶髂和脊柱等中轴关节外，还可出现外周关节炎表现，最常累及膝、踝等下肢大关节，表现为积液、滑膜炎及附着点炎。

多数患者的外周关节炎症经口服药物及生物制剂治疗后可明显缓解，但如果关节炎症较重（大量积液、滑膜明显增厚或合并肌腱端炎等），不能得到及时、有效的缓解，严重的关节疼痛和肿胀会明显降低患者的生活质量。同时，持续存在的炎症将会导致关节软骨及骨质的破坏，严重者可出现关节强直、功能丧失，进而致残。

此时应用关节腔穿刺术，不仅可以通过抽出积液以迅速缓解症状，还可以通过在关节腔内注射药物以有效抑制炎症（如上图）。