病例分析：强直性脊柱炎并发青年脑血栓形成2例

病例一，男性，24岁，农民，2006年8月因“头晕、行走不稳3日”入院。5年前患者明确诊断为强直性脊柱炎（AS），服用炎痛喜康至今，其父及一叔父同患AS。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病史及吸烟、饮酒史。体格检查示血压135/70mmHg，心肺腹无异常。神经系统检查示闭目难立征阳性，直线行走不能，右侧指鼻试验、跟膝胫试验均阳性。头颅磁共振（MR）检查示小脑蚓部及右侧小脑半球急性脑血栓形成。

入院后，患者行颈部血管彩色超声示右侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉粥样硬化，右侧椎动脉入颅处可见一处1.2×0.8mm等回声斑块，右侧椎动脉狭窄。数字减影血管造影（DSA）检查示右侧椎动脉狭窄45%，右侧小脑后下动脉闭塞。实验室检查示血沉56mm/h，血浆凝血酶原时间（PT）9秒，国际标准化比率（INR）0.7。心脏超声、心电图等检查及血脂等检验均正常。给予患者拜阿司匹林0.1g，每日1次；疏血通注射液6ml，每日1次；低分子肝素钙5000U，每日2次，使用7日；阿托伐他汀钙10mg，每日1次；并给予康复治疗。2周后患者头晕基本消失，可独立行走后出院。

病例二，男性，36岁，干部，2009年11月因“右侧肢体无力伴言语不清8小时”入院。14年前患者明确诊断为AS，间断服用吲哚美辛至今。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病史及吸烟、饮酒史。体格检查示血压130/80mmHg，心肺腹无异常。神经系统检查示不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，右侧巴彬斯基征阳性。头颅MR检查示左侧放射冠区及豆状核急性脑血栓形成。

入院后，患者行颈部血管彩色超声示双侧颈总动脉、颈内动脉粥样硬化，左侧颈内动脉起始部可见一处2.4×1.1mm低回声斑块。DSA检查示左侧大脑中动脉狭窄65%。实验室检查示血沉50mm/h，纤维蛋白原6g/L。经食道心脏超声、心电图等检查及生化、常规检验均正常。由于患者家属不同意行支架手术，给予拜阿司匹林0.1g，每日1次；依达拉奉注射液30mg，每日2次；东菱克栓酶胶囊0.15g，每日2次；阿托伐他汀钙10mg，每日1次；并给予康复治疗。2周后患者言语较入院时明显变清晰，右上肢肌力3级，右下肢肌力基本正常后出院。

讨论

AS是一种主要侵犯脊柱并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性自身免疫性疾病，多发于青壮年群体，80%患者的首次症状出现于30岁以内，在45岁以后发病的患者不足5%[1]。上述两病例患AS后均发生脑血栓形成，且均无高血压病、糖尿病、心脏病、吸烟、饮酒等常见脑血管病的易患因素，可见这两例AS患者的脑血栓形成是由其他因素引起。Han等[2]研究发现，AS作为一种自身免疫性疾病，同样也存在血管自身免疫反应，炎性因子可以引起血管免疫性损伤，导致动脉粥样硬化及凝血异常，从而发生脑血栓形成。

AS发病与HLA-B27密切相关，HLA-B27基因异常表达，可以引起内质网产生应激反应，继发引起CD4/CD8 T淋巴细胞比例失调，免疫功能紊乱，抗心磷脂抗体（ACA）等自身抗体分泌增加，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等大量炎性因子释放，从而激活单核/巨噬细胞等免疫细胞，引起骶髂关节的炎性反应[3-4]。上述自身免疫反应还可导致低密度脂蛋白（LDL）抗体的过度表达，与血管内皮下的LDL形成循环免疫复合物（CIC），后者释放白细胞介素-1（IL-1）、TNF-α等炎性因子，诱导血管内皮细胞表达黏附分子，导致单核细胞等炎性细胞黏附于血管壁，进一步转化为泡沫细胞，引起血管硬化，并且血管硬化程度与炎性反应程度呈正比[5]。

此外，郑加永等[6]研究发现，AS患者的ACA明显升高，这些抗体通过影响蛋白C及蛋白S的功能、干扰血管内皮细胞释放前列环素（PGI2）、影响抗凝血酶的活性、激活血小板等多种方式影响凝血功能，使血液容易凝固，进而导致血栓形成。

上述两例AS患者均存在明确的颈动脉硬化等血管炎性反应证据及凝血异常，因此对于AS患者在治疗原发病的同时，应密切关注和积极治疗血管自身免疫反应引起的脑血栓形成，以减少AS并发症的产生。

本文作者为陕西省宝鸡市中心医院神经内科李建刚、杨金锁、茹则熙、张改霞。

参考文献：

[1] Feldtkeller E, Khan MA, Vander Heijde D, et al. A great disease onset and diagnosis delay in HIA-B27 positive patients with ankylosing spondylit[J]. Rheumatol Int, 2003, 23(1): 61-66.

[2] Han C, Robinsond W, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis[J]. J Rheumatol, 2006, 33(11): 2167-2172.

[3] Khan MA, Mathieu A, Sorrentino R, et al. The pathogenetie role of HLA-B27 and its subtypes[J]. Autoimmun Rev, 2007, 6(3): 183-189.

[4] 杨春花, 黄烽. 强直性脊柱炎免疫遗传学和发病机制研究进展[J]. 现代免疫学, 2007, 27(4): 265-269.

[5] Shoenfeld S, Cerli R, DoriaA, et al. Accelerated atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases[J]. Circulation, 2005, 112(21): 3337-3347.

[6] 郑加永, 周武, 张雪良, 等. 脑卒中患者抗心磷脂抗体的检测及分析[J]. 中国临床神经科学, 2005, 13(3): 298-230.