前葡萄膜炎误诊为急性结膜炎5例的临床分析

前葡萄膜炎是葡萄膜炎的一种，约占葡萄膜炎总数的50%，根据病程可分为急性、慢性和复发性3种，是眼科常见病。但因其早期症状与体征与急性结膜炎相似，常被误诊为急性结膜炎，导致延误治疗，并发症形成。我院眼科门诊仅于2015年1月~2016年6月，就接诊了5例因前葡萄膜炎误诊为急性结膜炎的患者，现报告如下。

一、病例资料

1、病例1：

患者女，26岁。因左眼红、畏光流泪，视物模糊7天，在外院诊断为“急性结膜炎”，给予诺美沙星眼水点眼，病情加重就诊。查左眼视力0.3（矫正），眼压18mmHg，球结膜睫状充血，角膜水肿，角膜后可见大量细点状KP，前房中深，房闪（+++），房水细胞（+++），可见纤维蛋白渗出，沉积下方，虹膜纹理模糊，瞳孔欠圆居中，对光反射稍迟钝，扩瞳后发现虹膜部分后粘连，晶体轻度浑浊，玻璃体轻度浑浊，眼底视盘未见异常，黄斑区色素紊乱。右眼视力1.0（矫正），眼压16mmHg，前节及眼底未见异常。诊断为“左眼前葡萄膜炎，左眼前房积脓”。给予局部和全身糖皮质激素、睫状肌麻痹剂、非甾体消炎眼水治疗。

2、病例2：

患者男，20岁。因双眼红、畏光流泪5天，在外院诊断为“急性结膜炎”，给予妥布霉素眼水点眼未见好转就诊。查视力右眼0.8（矫正），左眼0.8（矫正），眼压右眼24mmHg，左眼26mmHg，双眼球结膜混合充血，角膜透明，角膜后尘状KP（++），前房中深，房闪（+），房水细胞（+），虹膜纹理较清晰，部分后粘连，瞳孔小，不规则圆形，对光反应存在，晶体透明，玻璃体轻度浑浊，眼底未见异常。诊断为“双眼前葡萄膜炎，双眼继发性高眼压”。给予局部糖皮质激素、睫状肌麻痹剂及降眼压药物治疗。

3、病例3：

患者男，13岁。因右眼红7天、左眼红3天伴眼痛畏光，在外院诊断为“急性结膜炎”，给予氧氟沙星、利福平眼水点眼后病情逐渐加重就诊。查视力右眼0.4（矫正），左眼0.5（矫正），眼压右眼9mmHg，左眼12mmHg，双眼球结膜混合性充血，角膜轻度水肿，角膜后弥散分布尘状KP，前房较深，房闪（++），房水细胞（++），虹膜纹理模糊，右眼部分后粘连，瞳孔不规则形，左眼瞳孔欠圆，对光反应稍迟钝，双眼晶体轻度浑浊，玻璃体浑浊，眼底双眼视盘和黄斑部轻度水肿。经系统检查后，诊断为“双眼前葡萄膜炎”。给予睫状肌麻痹剂、局部和全身糖皮质激素、非甾体消炎眼水治疗。

4、病例4：

患者女，38岁。因右眼红疼、畏光流泪伴视物模糊7天，在外院诊断为“急性结膜炎”，给予诺氟沙星眼水点眼，症状未能缓解就诊。查视力右眼0.3（矫正），左眼1.0，眼压右眼12mmHg，左眼10mmHg，右眼球结膜混合充血，角膜水肿，角膜后弥漫性点状KP，前房中深，房闪（+++），房水细胞（+++），可见纤维渗出，虹膜纹理模糊，扩瞳后可见部分后粘连，瞳孔较小，扩瞳后呈不规则形，瞳孔前可见纤维膜覆盖，晶体及玻璃体、眼底窥不清。左眼未见异常。经系统检查后，诊断为“右眼前葡萄膜炎，右眼瞳孔膜闭”。给予睫状肌麻痹剂、局部和全身糖皮质激素、非甾体消炎眼水治疗。

5、病例5：

患者男，40岁。因左眼红痛6天，在外院诊断为“急性结膜炎”，给予氧氟沙星眼水点眼，未见好转就诊。查视力右眼1.0（矫正），左眼0.8（矫正），眼压右眼17mmHg，左眼19mmHg，左眼球结膜睫状充血，角膜透明，角膜后可见尘状KP，前房中深，房闪（+），房水细胞（+），虹膜纹理较清晰，瞳孔较小，扩瞳后呈不规则圆，可见虹膜部分后粘连，对光反射灵敏，晶体透明，玻璃体轻浑，眼底未见异常。右眼未见异常。诊断为“左眼前葡萄膜炎”。给予睫状肌麻痹剂、糖皮质激素眼水及非甾体消炎眼水治疗。

以上5例均建议患者行病因检查。

二、误诊原因

患者发病初期，角膜后KP（Keratic Precipitate，角膜后沉积物），房水浑浊，虹膜瞳孔改变不典型，易与急性结膜炎混淆。一般来说，前葡萄膜炎发生急性炎症时，前房炎性细胞较前房闪辉显著，角膜后KP在起病初期可能不明显甚或缺如，但是发病2天后可出现大量的尘状角膜后KP[1]，所以要在暗室内将裂隙灯角度调整为45~60°，光束应亮而短宽，用16倍以上的显微镜寻找发现在房水中运动的浮游细胞。

以上5例误诊原因经总结分析，可归纳为以下3点：

①接诊医师对葡萄膜炎认识不足，对其病理改变及疾病发展临床表现了解较少；

②接诊时，因医疗设备简陋不能或者未做详细的裂隙灯检查，以及不会识别房水细胞；

③未让患者及时复诊而错过疾病发展后出现的典型表现，延误了纠正诊治方案的时机。

三、讨论

为了避免误诊的发生，应首先掌握前葡萄膜炎和结膜炎的鉴别。前葡萄膜炎通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，检查时可见睫状充血、尘状KP、可伴有纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。当出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿或视盘水肿时，可出现视力下降或明显下降[2]。前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的类型，约占患者总数的50%，根据病程前葡萄膜炎可分为急性、慢性和复发性3种类型[3-4]。引发葡萄膜炎的因素很多，可分为感染性如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；非感染性包括风湿性、自身免疫性、创伤等。有报道，约40%的强直性脊柱炎（AS）患者伴发前葡萄膜炎[5]，吸烟也可引发该病[6]。

结膜炎是结膜组织在外界和机体自身因素的作用下发生的炎性反应的统称。根据结膜炎的病情及病程，可分为急性、亚急性和慢性三类；根据病因又可分为细菌性、病毒性、衣原体性、真菌性和变态反应性等；根据结膜的病变特点，可分为急性滤泡性结膜炎、慢性滤泡性结膜炎、膜性及假膜性结膜炎等。急性结膜炎呈急性发病，有异物感、烧灼感，分泌物多，检查见眼睑肿胀，结膜充血。这些表现与前葡萄膜炎的畏光、流泪、视物模糊、睫状充血以及前房炎症反应有明显不同。急性结膜炎经抗生素、抗病毒类药物治疗效果显著。

前葡萄膜炎患者发病初期，角膜后KP、房水浑浊、虹膜瞳孔改变不典型，易与急性结膜炎混淆，但随着病情的发展，前葡萄膜炎的症状会逐渐明显。因此，应结合病史和伴发疾病，细致检查，以免漏误诊。

以上5例患者多因初诊时未做仔细的裂隙灯检查，或因医师经验不足和就诊医院设备简陋未能详尽检查而被误诊为急性结膜炎，在给予抗生素或抗病毒相应治疗后未及时复诊，导致疾病发展，症状加重，并发症形成。因此，一旦发现疑似急性结膜炎患者，在详细询问病史后，除应仔细在裂隙灯下观察结膜充血性质，结膜囊内是否有分泌物、角膜变化及是否存在前房闪辉、房水细胞和虹膜瞳孔等眼前节情况外，还应行眼压眼底检查。并嘱3日内复诊，以便及时发现病情的转归，减少误诊和漏诊的发生。

本文作者为郑州市第二人民医院眼科赵春柳。

附图：前葡萄膜炎的典型临床表现

参考文献：

[1] 杨培增. 临床葡萄膜炎[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:215.

[2] 赵堪兴, 杨培增. 眼科学[M]. 8版.北京:人民卫生出版社,2013:183.

[3] 乔玉好. 葡萄膜炎的临床流行病学和免疫学研究[D]. 天津:天津医科大学,2014.

[4]  Tsirouki T, Dastiridou A, Symeonidis C, et al. A Focus on the Epidemiology of Uveitis[J]. Ocular Immuno Inflamm,2016:1-15.

[5] Khan MA, Haroon M, Rosenbaum JT. Acute Anterior Uveitis and Spondyloarthritis: More Than Meets the Eye[J]. Current Rheumatology Reports,2015,17(9):59.

[6] Lin P, Loh AR, Margolis TP, et al. Cigarette Smoking as a Risk Factor for Uveitis[J]. Ophthalmology,2010,117(3):585-590.