焦树德谈尪痹的辨证论治与强直脊柱炎经验方

焦树德（1922年～2008年），河北省辛集市人，著名中医学家，任中日友好医院学术委员会委员、中医教授、主任医师、专家室副主任、博士学位审授委员会委员等职。焦树德教授治学广涉古今医学名著，早年精心学习药物炮制，临床用药经验十分丰富，著有《焦树德用药经验十讲》，对深刻领会中医作用，指导临床用药意义重大。

焦树德教授于1991年10月应国家中医药管理局邀请，在人民大会堂参加了全国挑选的五百名老中医药专家收徒拜师大会。1992年4月被北京市科学技术委员会评为“科技之星”，消息在《北京日报》头版发表。焦树德教授自1990年享受国务院颁发的“特殊津贴”，1994年被收录于英国《剑桥国际名人辞典》，还多次应邀赴日本、美国、新加坡等国讲学，并被聘为日本中医学研究会名誉会长和美国加州中国医学研究院高级学术顾问、美国中医药研究院学术顾问、新加坡中医学院毕业医师协会永久学术顾问，受到国内外医界人士高度赞誉。

尪痹的临床特点

尪痹这一病名，是焦树德教授在1981年提出的，主要指强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等具有关节变形、骨质受损的疾病（痹病）而言，以补充行痹、痛痹、着痹分类的不足。痹证是临床常见病、多发病之一，是由于机体正气不足，卫外不固，风寒湿热诸邪侵入人体，使气血凝滞、经络痹阻而致肢体关节疼痛，不论男女老幼皆可罹患。临床常见肢体、肌肉、关节等处疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利或关节肿胀等症状，而病势顽固，常缠绵反复。

尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等风寒湿痹共有的症状外，还具有病程较长，疼痛多表现为昼轻夜重，痛发骨内的特点，古人称之为“其痛彻骨，如虎之啮”。病患关节变形，骨质受损，僵直蜷挛，不能屈伸，重者活动功能受限，生活不能自理。因病邪在里，故脉见沉；因肾虚，故常见尺脉弱小；因痛重，故脉弦。脉象常见沉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱等。

尪痹的常见证候

1、肾虚寒盛证：

临床表现为腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕凉，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀，僵硬变形。晨起全身关节（或最疼痛的关节）发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形，波及督脉时则脊柱僵弯。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，临床上最多见。

2、肾虚标热轻证：

此证患者夜间关节疼痛时，自感把患处放到被外，似乎痛轻，但久后又觉疼痛加重，赶紧收入被窝中，手足心也感到发热。痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体乏力，口干便涩。舌质微红，舌苔微黄，脉象沉弦细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证虽时有所见，但较肾虚寒盛证少见。

3、肾虚标热重证：

此证关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，肿痛之处局部可有发热，皮肤也略有发红，因而喜将患处放到被外，虽然在被外放久受凉，仍可加重疼痛，但放回被内后，不久又放到被外。口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干。舌质红，舌苔黄厚而腻。脉象常滑数或弦滑数，尺脉多沉小。本证乍看起来，可诊为热证，但结合本病的病机特点和病程分析，实为本虚标实，标邪郁久化热或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热之证，与一般的热痹不同（热痹病程短，无关节变形，关节痛处红肿甚剧，皮肤也赤红灼热）。此证临床上虽也能见到，但较之肾虚寒盛证则属少见之证。本证有时见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中，但经过治疗后，则多渐渐出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络等治法而愈。

4、肾虚督寒证：

腰骶脊背疼痛，痛连颈项，背冷畏寒，脊柱僵硬弯曲，直腰、弯腰受限，两腿活动受限，得温而痛减，大腿外展或下蹲受限。舌苔薄自或白，脉象沉弦或兼细、或沉细弦迟。甚者可致“尻以代踵，脊以代头”而成旭废之人。

5、湿热伤肾证：

多个关节肿痛，痛处用手摸之有发热感，喜凉爽，皮肤不红，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有轻度身热或下午潮热久久难解，关节自感蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形。舌苔黄腻或浮黄。脉象滑数或沉弦细数，尺脉多小于寸关。此证多见于气候潮热地域。根据从化理论，也会有一些寒证，但湿热证多，寒证少见。

尪痹的治则与方药

尪痹的治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝荣筋，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋、祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。化瘀通络可祛瘀生新，肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇已化热之证，则宜暂投以补肾清热法，待标热得清后，再渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。根据治病法则的要求。拟定以下5方，随症加减治疗：

1、补肾祛寒治尪汤：

主治：

肾虚寒盛证，本方最为常用。适用于强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。

处方：

川续断12～20g，补骨脂9～12g，熟地黄12～24g，淫羊藿9～12g，制附片6～12g（15g以上时，需先煎20分钟），骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤芍、白芍各9～12g，知母9～12g，独活10～12g，防风10g，麻黄3～6g，苍术6～10g，威灵仙l2～15g，伸筋草30g，牛膝9～15g，松节15g，炙山甲6～9g，地鳖虫6～10g，炙虎骨9～12g（另煎兑入）。水煎服，每日一剂，分两次服。倘若是虎骨、豹骨、熊骨均买不到，常用透骨草20g，寻骨风15g，自然铜（醋淬、先煎）9g，三药同用，以代虎骨，经临床观察使用，有时能取到类似效果。

医理：

本方以《金匮要略》桂芍知母汤合《和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳，祛寒邪，熟地黄填精补血，补肾养肝为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肾阳，强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨、肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急舒挛为辅药。又以防风敞风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化痰清热，知母滋肾清热，山甲通络散结，地鳖虫化瘀壮骨，伸筋草抒筋活络，松节通利关节为佐药。牛膝下行引药入肾为使药。其中赤芍、知母、地鳖虫又有反佐之用，以防温热药助化邪热。

加减：

上肢关节病重者去牛膝，加片姜黄10g，羌活10g。瘀血症明显者加红花10g，皂刺5～6g，乳香、没药各6g或苏木15～20g。腰腿痛明显者去松节、苍术，加桑寄生30g，并加重川续断、补骨脂用量，随汤药嚼服胡桃肉（炙）1～2个。肢体关节蜷挛僵屈者去苍术、防风、松节，加生薏米30～40g，木瓜9～12g，白僵蚕10g。督脉受累，脊柱僵直变形、屈曲受限者去牛膝、苍术，加金狗脊30～40g，鹿角胶9g，羌活9g。关节痛重者加重制附片用量，并再加制草乌6～9g，七厘散1/3管，随药冲服。舌苔白厚腻者去熟地，加砂仁3～5g或藿香10g。脾虚不运、脘胀纳呆者去熟地，加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10g。

2、加减补肾治尪汤：

主治：

肾虚标热轻证，适用于类风湿性关节炎。临床上，本方虽较补肾祛寒治尪汤稍为少用，但较之下方尚属多用。

处方：

生地15～20g，川续断15～19g，骨碎补15g，桑寄生30g，补骨脂6g，桂枝6～9g，白芍15g，知母12g（酒炒），黄柏12g，威灵仙12～15g，炙山甲9g，羌活9g，独活9g，红花9g，制附片3～5g，忍冬藤30g，络石藤20~30g，地鳖虫9g，伸筋草30g，生薏米30g。本方以上方减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏筋之品，但未完全去掉羌活、独活、桂枝、制附片等祛风寒湿之药。

3、补肾清热治尪汤：

主治：

肾虚标热重证，适用于类风湿性关节炎。本方较以上两方均为少用。但遇邪己化热者，须先用本方治疗，故本方专主肾虚标热重证。标热证消除后，仍需根据辨证论治的原则，渐转入以补肾祛寒法为主，以治本收功。

处方：

生地15～20g，川续断15g，地骨皮10g，骨碎补15g，桑枝30g，赤芍12g，秦艽20～30g，知母12g，炒黄柏12g，威灵仙15g，羌独活各6～9g，制乳没各6g，地鳖虫9g，白僵蚕9g，蚕砂10g，红花10g，忍冬藤30g，透骨草20g，络石藤30g。

4、补肾强督治尪汤：

主治：

肾虚督寒证，适用于强直性脊柱炎。

处方：

熟地15～20g，制附片10～12g，金狗脊20～40g，鹿角胶9g（烊化或鹿角霜10～15g），骨碎补15～20g，羌活12g，独活10g，川断15～18g，杜仲15g，桂枝15g，赤芍药12克，白芍药12克，知母15g，地鳖虫6～9g，白僵蚕9～12g，防风12g，麻黄3～6g，炙山甲9g，怀牛膝12～15g，伸筋草20～30g。

加减：

若腰胯疼痛，大腿伸屈不利，下蹲困难者，可加泽兰12～15g，白芥子6～9g，苍耳子6～9g，苍术9g，五加皮9g。汗多可减麻黄。腰痛明显，以腰脊强痛为主者，可加补骨脂12g，制草乌9g，干姜6g。略见热象者，改熟地为生地，加炒黄柏12g，秦艽12g。骨关节见损者，可加寻骨风5g，自然铜9g（先煎）。

5、补肾清化治尪汤：

主治：

湿热伤肾证，适用于强直性脊柱炎。

处方：

骨碎补15～20g，川断10～20g，怀牛膝9～12g，黄柏9～12g，苍术12g，地龙9g，秦艽12～18g，青蒿10～15g，豨莶草30g，络石藤30g，青风藤15～25克，防己10g，威灵仙10～15g，银柴胡10g，茯苓15～30g，羌、独活各9g，炙山甲6～9g，生薏米30g。

加减：

四肢屈伸不利者加桑枝30~40g，片姜黄10g，减银柴胡、防己。疼痛游走不定者加防风9g，荆芥10g，去地龙。痛剧难忍者，可加闹羊花0.3～0.6g，治疗一段时间如出现关节喜暖怕凉之症者，可参照第二方加减。

注意事项

尪痹病情深重，病程长久，故须服药较长时间，才能渐渐见效，万匆操之过急，昨方令改。只要辨证准确，服药无不良反应，则应坚持服50～100剂观察效果，如有效还可以继续服用，以再度提高效果。对服用时间较长的汤药，病情明显减轻后，还须把汤药（第一方为主）4～5剂，共研细末，1日3次，每次2～3g，用温黄酒或酒水各半送服；不能饮酒者，温开水送服。以便于长期服用，加强疗效。