缓解期中轴型脊柱关节病患者“亚临床炎症”的发生情况分析

2013~2015年安徽医科大学第一附属医院风湿科收集87例中轴型脊柱关节病（SpA）患者资料，分别采用BASDAI、ASDAScrp指标计算其疾病活动性，所有患者均进行骶髂关节磁共振扫描（MRI）并予以SPARCC评分，旨在探讨缓解期中轴型SpA患者骶髂关节的MRI骨髓水肿发生情况。结果显示1/3~2/3的缓解期中轴型SpA患者中仍存在骶髂关节骨髓水肿，提示亚临床炎症在缓解期患者中确实存在；而生物制剂治疗的中轴型SpA患者具有更好的影像学炎症缓解。

正文

脊柱关节病（SpA）是一类累及中轴关节和外周关节的慢性炎症性疾病，可分为中轴型和外周型。磁共振成像（MRI）是唯一能显示骶髂关节急性炎症改变——骨髓水肿的影像学检查手段，其在中轴型SpA中的诊断价值于2009年脊柱关节病评价工作组（ASAS）关于SpA的分类标准中得到体现[1]。不仅如此，有效抑制MRI上骨髓水肿也是达标治疗中特别强调的[2-3]。Brown等[4]发现，在达到病情缓解的类风湿关节炎（RA）中，46%的患者经MRI检查发现仍有骨髓水肿的存在，而这种持续亚临床炎症的存在可导致骨破坏[5]。亚临床炎症在缓解期中轴型SpA患者中是否同样存在，目前尚未见报道。本文对中轴型SpA患者的骶髂关节进行MRI检查，了解处于临床缓解期的中轴型SpA患者骶髂关节的骨髓水肿发生情况，现将结果报道如下。

一、研究对象

1、临床资料收集：

本研究纳入2013~2015年于安徽医科大学第一附属医院风湿科住院的中轴型SpA患者87例，诊断均符合2009年ASAS关于中轴型SpA的分类标准。详细记录患者的性别、年龄、病程等一般信息，同时记录SpA病情活动相关指标如血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、关节肿胀数、关节压痛数，测量患者的脊柱功能指标如枕墙距、胸廓扩张度、腰椎活动度、指地距、患者总体评价（PGA）、医生评价（VAS）等，详细记录患者入组前药物治疗情况。本研究得到安徽医科大学伦理委员会（20121090）支持，所有参与者均签署知情同意书。

2、SpA疾病活动性的判断标准和方法：

分别采用Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）[6]、基于CRP的强直性脊柱炎疾病活动性（ASDAScrp）[7]计算上述患者的疾病活动性。BASDAI指标共包括患者过去1周以下6项指标的总体程度（范围0~10分）：BASDAI1为疲倦的程度，BASDAI2为颈背痛的程度，BASDAI3为外周关节疼痛、肿胀的程度，BASDAI4为触痛、压痛导致不适的程度，BASDAI5为晨僵的程度，BASDAI6为晨僵持续的时间；BASDAI＝0.2×[BASDAI1＋BASDAI2＋BASDAI3＋BASDAI4＋0.5×(BASDAI5＋BASDAI6)]，并根据BASDAI<4或≥4定义为疾病缓解期或疾病活动期。ASDAScrp＝0.12×BASDAI2＋0.06×BASDAI6＋0.11×VAS＋0.07×BASDAI3＋0.58×ln(CRP＋1)，并根据ASDAScrp<1.3、1.3≤ASDAScrp<2.1、2.1≤ASDAScrp≤3.5、ASDAScrp>3.5定义为缓解、低中度活动、高度活动、极高度活动。

3、骶髂关节MRI检查及SPARCC评分：

87例中轴型SpA患者进行了骶髂关节MRI检查，采用斜冠状位，分别进行T1、T2与STIR相扫描，并以加拿大脊柱关节炎研究协会（SPARCC）制定的评分法对其进行SPARCC评分。SPARCC评分是目前国际上公认的、敏感的评判骶髂关节急性炎症（骨髓水肿）程度的指标，主要是对双侧骶髂关节炎症程度进行量化分析。MRI检查由放射科专业医师进行，SPARCC评分由两位风湿病专业医师分别采用盲法评估。

二、统计学处理

采用SPSS 17.0软件，计量资料用x̅±s表示（正态分布资料）或中位数（四分位间距）[M/(Q)]（偏态分布资料），组间计量资料比较采用t检验（两组方差不齐时采用t’检验）或秩和检验（偏态分布资料），组间率的比较采用χ²检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

三、结果

1、中轴型SpA患者的疾病缓解期与活动期百分比：

按照BASDAI标准，87例中轴型SpA患者中，缓解期60例（69.0%）、活动期27例（31.0%）。按照ASDAScrp标准，75例中轴型SpA患者（其中12例部分资料不全，无法计算ASDAScrp）中，缓解12例（16.0%）、低中度活动15例（20.0%）、高度活动33例（44.0%）、极高度活动15例（20.0%）。

2、缓解期与活动期中轴型SpA患者骶髂关节的骨髓水肿发生率比较：

按照BASDAI标准定义为缓解期的60例中轴型SpA患者中，有40例（66.7%）存在骶髂关节骨髓水肿表现（SPARCC评分>0分）；定义为活动期的27例患者中，有23例（85.2%）SPARCC评分>0分。缓解期与活动期组间SPARCC评分>0分的比例，差异无统计学意义（χ²＝3.197，P>0.05）；缓解期与活动期组间SPARCC评分中位数比较，差异无统计学意义（z＝1.396，P>0.05）。详见表1。

按照ASDAScrp标准定义为缓解期的12例中轴型SpA患者中，有4例（33.3%）SPARCC评分>0分；定义为活动期的63例患者中，有52例（82.5%）SPARCC评分>0分。缓解期与活动期组间SPARCC评分>0分的比例，差异有统计学意义（χ²＝12.903，P<0.01）；缓解期与活动期组间SPARCC评分中位数比较，差异有统计学意义（z＝3.477，P<0.01）。详见表1。

3、骶髂关节SPARCC评分与各指标相关性分析：

骶髂关节SPARCC评分与BASDAI（r＝0.271，P<0.05）、ASDAScrp（r＝0.291，P<0.05）、患者总体评价（r＝0.414，P<0.01）、BASDAI2（r＝0.261，P<0.05）间呈正直线相关，而与ESR、CRP等其他指标间均无相关性（P>0.05）。

4、不同治疗组间的中轴型SpA患者SPARCC评分比较：

根据上述中轴型SpA患者入组时既往的药物治疗情况，分为未正规治疗组53例（既往未治疗或间断使用非甾体药物治疗）、传统药物治疗组12例（既往使用柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤或沙利度胺等药物治疗至少3~6个月）、生物制剂治疗组19例（既往使用肿瘤坏死因子-α抑制剂治疗至少3~6个月）3组。

治疗前上述3组的SPARCC评分结果分别为：未正规治疗组[18(11)]、传统药物治疗组[17(17.5)]、生物制剂治疗组[17(11.25)]间差异无统计学意义（P>0.05）；3组间SPARCC评分>0分的比例亦无明显不同[85.7%(3/21)、75.0%(2/8)、83.3%(2/12)，Fisher精确概率计算法，P>0.05]。治疗后3组间骶髂关节SPARCC评分非参数检验结果显示：未正规治疗组[11(16)]、传统药物治疗组[7(15)]、生物制剂治疗组[0(6)]间差异有统计学意义（P<0.01）；3组间SPARCC评分>0分的比例明显不同（86.8%、75.0%、31.6%，P<0.01）。详见图1。

四、讨论

达标治疗是近年SpA治疗中最关键的原则和理念，炎症是SpA最为突出的疾病特征，且是造成患者新骨形成、脊柱强直的最根本原因，因此控制炎症始终是SpA治疗的根本目标[8]。随着影像学技术的发展特别是MRI的应用，越来越多的研究表明MRI下骨髓水肿的进一步发展，与强直性脊柱炎（AS）的结构改变如侵蚀和新骨形成有关。因此，有学者认为AS的炎症控制还应注重MRI（STIR序列）上活动性炎症表现的改善[4]。

亚临床炎症，最先是针对RA提出的。研究发现，MRI及超声在临床缓解后的RA患者中，仍能发现明显影像学急性炎症的存在。Lisbona等[9]对56例持续缓解的早期RA患者进行MRI检查，结果46.4%的患者仍然存在MRI下亚临床炎症。Krabben等[10]对113例早期RA患者基线期进行MRI检查并随访1年，结果显示MRI扫描下骨髓水肿、滑膜炎和腱鞘炎是1年后放射学进展的危险因素，且以骨髓水肿显示的亚临床炎症危险性最高。但目前有关SpA患者的亚临床炎症的报道则较少。

本研究发现，无论按照BASDAI标准还是ASDAScrp标准，均有相当高比例的处于缓解期SpA患者，存在骶髂关节MRI下急性炎症；虽然亚临床炎症的具体发生率与RA中的研究结果不尽相同，但总体结论都提示了亚临床炎症在缓解期RA和SpA中是普遍存在的。这也提示广大临床医生，对于SpA除了控制患者的临床炎症症状和血清炎症指标外，还要进一步控制SpA患者的影像学急性炎症表现。

亚临床炎症的存在，必然提醒广大临床医生的一个问题是：中轴型SpA患者的骶髂关节MRI下骨髓水肿的表现，与哪些因素有关？本研究发现，中轴型SpA患者的骶髂关节SPARCC评分与ESR、CRP均无相关性，说明中轴型SpA的血清学炎症指标并不能很好地反映骶髂关节的炎症情况。虽然按照BASDAI标准划分的疾病缓解期与活动期组间SPARCC评分的中位数水平，以及两组间SPARCC评分>0分的比例差异均无统计学意义，但相关性分析仍显示BASDAI与SPARCC评分间呈正直线相关关系，说明患者的主观症状在一定程度上仍与患者的骶髂关节急性炎症存在较弱的相关性。而相比于BASDAI而言，ASDAScrp则无论是疾病缓解期与活动期组间SPARCC评分的中位数水平，还是两组间SPARCC评分>0分的比例均有差别，且ASDAScrp与SPARCC评分间呈正直线相关关系，相关系数稍高于BASDAI。由此可见，就反映中轴型SpA患者骶髂关节的急性炎症而言，ASDAScrp较BASDAI具有更明显的优势。相关性分析还显示，患者总体评价与其骶髂关节的SPARCC评分间也呈正直线相关关系，且相关系数是最高的；这提示广大临床医生要重视中轴型SpA患者的主观临床症状，尤其是患者总体评价这一指标。

药物治疗，毫无疑问也是影响中轴型SpA患者影像学急性炎症的重要因素。不但如此，MRI下急性炎症的控制对远期新骨形成也具有积极的意义，但要尽早应用药物尤其是肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂的使用。本研究中，骶髂关节SPARCC评分在未正规治疗组、传统药物治疗组、生物制剂治疗组间比较差异有统计学意义，且表现为生物制剂治疗组SPARCC评分最低；3组间SPARCC评分>0分的发生率差异也有统计学意义，生物制剂治疗组骨髓水肿的存在远远低于传统药物治疗组。

Maksymowych等[11]研究也显示，单纯的MRI下骨髓水肿是TNF-α抑制剂的最佳窗口期。该研究中AS患者的基线MRI显示为A型椎角炎（单纯骨髓水肿），在阿达木单抗治疗组则被完全吸收；新的骨赘均形成于B型椎角炎（成熟型炎症病变，既有骨髓水肿也有脂肪沉积）处；炎症吸收组的新骨形成发生率，显著低于炎症持续存在组。这揭示了炎症通过脂肪化生与新骨形成产生关联，提示当AS的“急性期”炎症损伤（MRI上表现为单纯的骨髓水肿）发展为“成熟期”炎症损伤（MRI上出现脂肪沉积），即已启动了修复过程，从而促进新骨形成；而如果TNF-α抑制剂的治疗能尽早地开始于“单纯骨髓水肿”期，不但可以实现AS达标治疗中的临床缓解和抑制炎症，也能起到延缓结构损伤的作用。这些结果提示了MRI下骨髓水肿所代表的亚临床炎症的价值，以及积极消除这种炎症对中轴型SpA患者的深远意义。

五、结语

综上所述，本研究中约1/3~2/3的缓解期中轴型SpA患者仍存在骶髂关节骨髓水肿，提示亚临床炎症在缓解期中轴型SpA患者中确实存在。同时要重视患者总体评价这类患者主观症状在反映骶髂关节急性炎症中的价值，生物制剂治疗显然较传统药物治疗能更好地改善中轴型SpA影像学的急性炎症。

本文作者为安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科吴颖、徐胜前、齐姗、刘文、蔡静、徐建华。

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