病例报告：司库奇尤单抗（可善挺）诱发炎性肠病1例

1例34岁男性因银屑病自行使用司库奇尤单抗300mg皮下注射1次/周，共5次；随后300mg皮下注射1次/月，共3次；之后出现脓血便。电子肠镜检查发现乙状结肠距肛门25cm处弥漫性粘膜充血水肿，组织活检病理报告为乙状结肠重度慢性炎、糜烂及浅溃疡形成，考虑为司库奇尤单抗所致炎性肠病（IBD）。患者立即停用该药，予以美沙拉嗪灌肠液60g灌肠1次/日，半个月后脓血便明显改善，2个月后脓血便消失。复查电子肠镜发现乙状结肠距肛门20~25cm处粘膜粗糙，呈颗粒状，有散在小片状出血，诊断为溃疡性结肠炎（UC）缓解期。患者停用美沙拉嗪灌肠液，改为美沙拉嗪栓0.5g塞肛1次/日。

正文

患者男，34岁，因银屑病10余年，脓血便4周，于2022年4月就诊于我院风湿免疫科。10余年前，患者无明显诱因四肢、躯干及头皮出现散在粟粒大小的丘疹，后逐渐扩大并融合成斑片，表面覆盖多层银白色鳞屑，伴瘙痒，就诊于当地医院皮肤科，诊断为银屑病，间断使用中草药及膏药（具体不详），效果一般，皮疹仍间断发作，未系统诊治。4个月前，患者按照司库奇尤单抗说明书自行治疗，300mg皮下注射1次/周，共5次；随后300mg皮下注射1次/月，共3次；之后皮疹明显好转。

约1个月前，患者出现脓血便，3~4次/日，大便不成形，含血丝或少量暗红色血块，伴轻度下腹痛，便后缓解；无发热、心悸，无乏力、消瘦，无关节肿痛，无皮疹及口腔溃疡，无眼部红、肿、痛。20天前患者就诊于我院消化内科，18天前行电子肠镜检查发现乙状结肠距肛门25cm处可见弥漫性粘膜充血水肿，未见明显溃疡、息肉及肿瘤。组织活检病理结果为乙状结肠重度慢性炎、糜烂及浅溃疡形成，可见隐窝炎及隐窝脓肿形成，粘膜下层可见大量淋巴细胞浸润；直肠重度慢性炎、糜烂及部分溃疡形成，可见隐窝炎，未见隐窝脓肿形成。患者既往无脂肪肝、胆石症，无血栓形成等。无特殊家族史，否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温36.2°C，心率77次/分钟，呼吸18次/分钟，血压133/82mmHg。心、肺、腹部未见明显异常。四肢偶见粟粒至硬币大小的丘疹，部分融合成斑片，表面覆盖多层银白色鳞屑，皮温正常。

实验室检查：粪潜血阳性，潜血实验免疫法阳性、化学法阴性；粪便培养（艰难梭菌A和B毒素检测、粪便钙化卫蛋白测定）2次结果均为阴性；血尿常规、肝肾功能、血糖、C反应蛋白、血沉、自身抗体、类风湿因子、免疫球蛋白均未见异常。

诊断：结合电子肠镜及组织活检病理结果，考虑为司库奇尤单抗所致炎性肠病（IBD）。

治疗：立即停用司库奇尤单抗，予以美沙拉嗪灌肠液60g灌肠1次/日，半个月后脓血便明显改善，2个月后脓血便消失，粪潜血阴性。复查电子肠镜示乙状结肠距肛门20~25cm可见粘膜粗糙，呈颗粒状，有散在小片状出血，余结肠各段及直肠粘膜光整，血管纹理清晰，未见明显的溃疡、息肉及肿瘤，诊断为溃疡性结肠炎（UC）缓解期。停用美沙拉嗪灌肠液，改为美沙拉嗪栓0.5g塞肛1次/日，嘱患者规律随诊。

讨论

本例患者因银屑病自行皮下注射司库奇尤单抗，治疗8次后出现脓血便，停用该药，并予以美沙拉嗪灌肠治疗后脓血便逐渐缓解，结合组织活检病理结果，考虑脓血便可能为司库奇尤单抗所致IBD表现。患者4个月以来一直规律使用司库奇尤单抗，未并用其他药物，且银屑病皮疹明显好转，可除外原发病及其他药物引起的IBD。在使用司库奇尤单抗的患者中，有新发IBD的报道[1]。本例患者采用诺氏评估量表法[2]评估司库奇尤单抗与IBD相关性，得分为8分（很可能有关）。

银屑病是一种慢性、过度增殖性、免疫介导的炎症性疾病，其特征是皮肤界限清楚的银色鳞片红斑[3]。目前尚无治愈银屑病的方法，随着自身免疫性疾病的研究进展，多种生物制剂用于治疗银屑病，并获得良好的效果[4]。银屑病患者的IBD发生率估计为1~2%，而普通人群为0.4%。尽管有报道IBD和银屑病之间存在关联性，但二者之间的病理生理关系并未完全明确[5]。

IBD是病因复杂的肠道慢性非特异性疾病，可能的发病机制是遗传易感人群在环境危险因素及细菌感染等作用下，肠道免疫系统失调，炎症细胞释放炎性介质，造成组织损伤和功能障碍。IBD包括溃疡性结肠炎（UC）与克罗恩病（CD）。辅助性T细胞17（Th17）是一群以分泌白细胞介素17（IL-17）为特征的CD4+ T细胞亚群，具有促进免疫反应的效应，在以慢性炎症为损伤机制的自身免疫性疾病中具有重要作用。IBD和银屑病的免疫共同通路为IL-23/Th17轴，参与IL-23/Th17途径的两种主要细胞因子是IL-23、IL-17。IL-17可作用于肠黏膜上皮细胞、皮下成纤维细胞、中性粒细胞等，促进上述细胞分泌炎性介质、趋化因子、蛋白酶等多种效应分子，诱发炎症级联反应，引起肠黏膜损伤[6]。然而多项动物结肠炎模型研究发现，通过抑制IL-17功能可诱发严重结肠炎，IL-17细胞因子可能会驱动黏膜炎症，同时在炎症消退后帮助肠黏膜修复[7]。

司库奇尤单抗是一种IL-17A抑制剂，能够选择性结合IL-17A并抑制其与IL-17受体的相互作用而产生效应，该受体在包括角质形成细胞和滑膜细胞在内的多种细胞类型上表达。因此IL-17A抑制剂可抑制促炎细胞因子、趋化因子、组织损伤介质的释放，并减少IL-17A介导的对自身免疫和炎性疾病的作用。

本例患者因银屑病应用司库奇尤单抗后，银屑病皮疹明显好转，但诱发了IBD。一项IL-17A抑制剂的III期临床研究中，IBD被作为一种特别关注的不良事件进行了监测，IL-17A抑制剂组观察到IBD加重[8]。患者使用IL-17A抑制剂后诱发IBD，可能与银屑病患者的IBD发病基线风险较高，或银屑病患者患有亚临床IBD有关[5]。一项Meta分析结果发现与对照组相比，银屑病患者患CD的风险是对照组的1.7~2.5倍，患UC的风险约为对照组的1.7倍，推测银屑病和IBD的发病机制可能与IL-23/IL-17轴的异常激活有关[9]。

本病例提示，使用IL-17A抑制剂前，临床医师需仔细询问患者病史，明确有无IBD家族史和胃肠道不适症状，必要时行胃肠镜筛查，并密切关注治疗后出现的任何不良反应。

本文作者为内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科吴桂英、乌日力嘎、李鸿斌、铁宁、白丽杰、王勇。

参考文献：

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