益赛普治疗强直性脊柱炎伴发顽固性葡萄膜炎5例的临床观察

回顾性分析5例强直性脊柱炎（AS）伴发顽固性葡萄膜炎患者的临床资料，观察并探讨两病并发的临床特点及诊疗方法。结果显示，5例AS伴发顽固性葡萄膜炎患者经非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药及眼专科等治疗后，葡萄膜炎反复发作1年超过3次者仍有3例，且不能停药，停药即复发者2例。而加用益赛普治疗后，4例患者的眼部症状、腰背痛、外周关节痛缓解；另1例患者葡萄膜炎仍反复发作，再加用环孢霉素治疗后眼部症状缓解。5例患者的血沉、C反应蛋白、外周血血小板恢复正常，且治疗后的AS疾病活动指数（BASDAI）、躯体功能指数（BASFI）均明显低于治疗前。由此可见，AS伴发顽固性葡萄膜炎病情复杂，可呈反复发作，在常规治疗的基础上加用益赛普治疗对患者安全、有效。

正文

强直性脊柱炎（AS）是一种主要侵犯中轴骨骼、以骶髂关节炎为标志的慢性进行性炎症性全身性疾病，还可侵犯脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，其中以急性前葡萄膜炎为最常见的关节外表现。在AS患者中，葡萄膜炎的发病率为10~30%[1]，AS病程越长其发生率越高，也较易复发。葡萄膜炎的发生与AS病情的严重程度无关，但在有周围关节病变者中更为常见，且少数葡萄膜炎可发生于患者的AS症状出现之前。

葡萄膜炎如能正确治疗，多不产生并发症和后遗症，但治疗不及时则可出现虹膜后粘连、继发性青光眼、白内障等并发症，严重者可导致不良后果[2]。通常经非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、全身或局部使用糖皮质激素等手段积极控制原发病，并进行眼专科等治疗后，葡萄膜炎病情可以控制，但仍有少数患者治疗效果不佳。

对于AS伴发葡萄膜炎的治疗及转归情况，目前临床报道较少。为此笔者观察了2007年6月~2011年6月于我院接受治疗的5例AS伴发顽固性葡萄膜炎患者的临床资料，并对其诊断、治疗及转归情况进行了总结与分析，现报道如下。

一、患者基本特征

5例AS伴发顽固性葡萄膜炎患者均经临床诊断及影像学检查后确诊AS，并经眼科医师会诊后确诊为急性前葡萄膜炎，其中男4例、女1例（共6只眼）。AS发病年龄16~49岁，平均（29.5±10.7）岁；葡萄膜炎发病年龄16~55岁，平均（33.1±13.0）岁。

5例患者均有AS炎性腰背痛伴晨僵症状，其中腰椎活动受限1例，合并髋关节受累2例，右侧股骨头无菌性坏死1例，反复左膝关节炎1例，持续右跟腱端炎1例，继发双肺上叶纤维化1例。

5例患者中4例为葡萄膜炎单眼发作；另1例为双眼发作，双侧先后发病，并且交替复发。5例患者均为急性非肉芽肿性葡萄膜炎，表现为突发性眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊，检查发现有睫状充血、大量尖状角膜后沉着物（KP）、前房闪辉、前房炎性细胞。其中3只眼房水出现大量纤维素性渗出物，2只眼伴虹膜后粘连，1只眼继发青光眼。

二、临床诊断标准

1、AS的临床诊断标准：

AS的临床诊断目前常采用1984年修订的纽约标准，其内容包括：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛活动后改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动均受限；③胸廓活动度小于同年龄、性别的正常人；④双侧骶髂关节炎2~4级或单侧骶髂关节炎3~4级。如患者符合临床标准①~③中的任何1项并符合放射学标准④，即可确诊为AS。

2、急性前葡萄膜炎的临床诊断标准：

症状急性发作，出现眼痛、眼红、畏光、流泪等，检查可见睫状充血、角膜后沉着物（KP）、前房闪辉、前房内纤维蛋白渗出或前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连。

三、实验室及影像学检查

5例患者查HLAB27均为阳性，类风湿因子均为阴性。其中血沉、C反应蛋白升高4例，外周血血小板升高3例。

5例患者经X线、CT检查均提示骶髂关节炎，其中腰椎竹节样改变1例，髋关节不同程度受累2例，右侧股骨头无菌性坏死1例，左膝关节积液1例（关节液常规提示为炎性关节液，细菌培养结果均为阴性），持续右跟腱端炎1例，继发双肺上叶纤维化1例。

四、治疗方法

5例患者经非甾体抗炎药（NSAIDs）、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺、来氟米特等改善病情抗风湿药（DMARDs）及眼专科等治疗后，葡萄膜炎反复发作1年超过3次者仍有3例，且不能停药，停药即复发者2例。后加用益赛普（注射用依那西普）治疗，初始使用剂量每周50mg，3个月后剂量减至每周25mg，6个月后剂量减至每月25mg维持治疗。

五、疗效观察指标

观察患者治疗前后的临床症状改善情况，并分别对治疗前后的AS疾病活动指数（BASDAI）、躯体功能指数（BASFI）予以评价。

六、统计方法

使用SPSS 11.0软件进行分析，评分资料以（x̅±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

七、结果

5例患者加用益赛普治疗后，其中4例患者的眼部症状、腰背痛、外周关节痛缓解，另1例患者腰背痛减轻，葡萄膜炎仍反复发作，每年0~1次，但患者因经济原因不愿换用其他生物制剂，再加用环孢霉素治疗后眼部症状缓解。

5例患者的血沉、C反应蛋白、外周血血小板恢复正常。5例患者的AS疾病活动指数（BASDAI）、躯体功能指数（BASFI）治疗前分别为（4.82±2.21）分、（4.41±2.69）分，治疗后分别为（3.32±1.21）分、（3.41±1.68）分，均明显低于治疗前，且差异显著（P<0.05）。

八、讨论

1、AS的临床特点及治疗：

AS是血清阴性脊柱关节病中较常见的类型，是一种病因不清、可累及中轴关节的慢性炎症性疾病，也可累及周围关节及眼、心、肺、肾等器官，随着病情进展，AS患者将逐渐丧失关节功能及劳动能力[3]。我国AS患病率为0.38%，以青年男性高发，其临床特点主要有：①好发于40岁以前，高峰期在16~25岁；②隐匿发病，进展缓慢，出现驼背少；③持续性疼痛至症状缓解多于3个月以上；④晨起、午休后腰背僵硬；⑤活动可使症状缓解；⑥对非甾体抗炎药反应良好[4]。

AS的基本病理改变为一种原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，骨化则是其继发性改变，由结缔组织胶原纤维化而成。而X线片的基本特征是骶髂关节硬化和脊柱椎体间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘。AS的临床诊断主要依据临床标准及放射学改变，HLA-B27等实验室指标对诊断有意义，但不是决定性的。已有研究证实，AS发病与HLA-B27基因呈强相关关系[4-5]。

AS的治疗是一个长期、慢性的过程，无特异性药物或方法，但患者如能及时诊断及合理治疗，可以控制其症状并改善预后。最近关于AS骶髂关节活检的研究结果显示，在AS患者的骶髂关节部位存在明显的炎性T淋巴细胞浸润、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及转化生长因子-β（TGF-β）mRNA的高水平表达，这提示TNF-α在AS的炎症反应过程中起到重要作用。针对TNF-α的靶向生物制剂在临床上取得了显著疗效，这类新型药物在AS治疗中的应用，标志着风湿免疫病的治疗进入了生物治疗时代[2,6]。

2、AS伴发葡萄膜炎的临床特点：

AS伴发顽固性葡萄膜炎患者以男性居多，易反复发作，多为单眼受累，且多表现为单眼交替发病，而双眼同时发病者少。我院本次研究显示，5例患者的葡萄膜炎均发生于AS症状出现之后，这5例患者均有炎性腰背痛，经X线、CT检查证实均有骶髂关节炎，其中4例有外周关节受累，这提示AS外周关节病变者更易伴发葡萄膜炎。

5例患者中有4例血沉、C反应蛋白升高，3例外周血血小板升高，提示有炎性关节炎和免疫系统功能素乱。5例患者HLA-B27均为阳性，相较于一般AS患者90%的阳性率更高。有研究发现，伴发葡萄膜炎AS患者的HLA-B27阳性率较不伴发葡萄膜炎的AS患者更高[7-9]，这说明AS伴发葡萄膜炎与HLA-B27有强相关性。

3、益赛普治疗AS伴发葡萄膜炎的疗效：

5例患者经非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、全身或局部使用糖皮质激素，并进行眼专科治疗后，其葡萄膜炎症状仍反复发作。而有关研究显示，TNF-α抑制剂可降低AS患者葡萄膜炎的发病率，对缓解AS伴发葡萄膜炎症状有积极作用[10]。因此，我院对经传统治疗效果欠佳的5例AS伴发葡萄膜炎患者加用了益赛普（注射用依那西普）治疗。结果显示，5例患者加用益赛普后，其中4例患者的眼部症状、腰背痛、外周关节痛缓解，另1例患者腰背痛减轻，葡萄膜炎仍反复发作，每年0~1次，但患者因经济原因不愿换用其他生物制剂，再加用环孢霉素治疗后眼部症状缓解。

此外，5例患者的血沉、C反应蛋白、外周血血小板恢复正常。且治疗后的AS疾病活动指数（BASDAI）、躯体功能指数（BASFI）均明显低于治疗前（P<0.05），再次表明TNF-α抑制剂对AS伴发葡萄膜炎患者安全、有效。

九、结语

综上所述，AS伴发顽固性葡萄膜炎病情复杂，可呈反复发作。因而，笔者认为对于经常规治疗效果欠佳者，可使用TNF-α抑制剂治疗。目前，临床尚无根治AS的有效方法，传统的治疗方法只能使部分患者病情缓解，且存在一定的毒副反应。随着生物治疗技术的发展，TNF-α抑制剂成为治疗AS最具前景的方法。

本文作者为云南省第一人民医院毕丹艳。

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