中日友好医院：强直性脊柱炎的临床误诊调查及原因分析

本研究通过对我院就诊的300例强直性脊柱炎（AS）患者的问卷调查及分析，旨在探讨AS的临床误诊情况及误诊发生的原因。结果显示，300例AS患者中首次误诊率高达82.0%，其中延误诊断时间在1年内的仅占17.7%。AS易误诊依次为腰椎间盘突出、腰肌劳损、类风湿性关节炎、坐骨神经痛及风湿性关节炎等。究其原因，AS患者于幼年发病、以外周关节起病、无家族史、初诊于非风湿病专科等因素均可明显影响误诊率，而AS患者的性别及HLA-B27等因素对误诊率并无明显影响。

由此可见，AS起病隐匿，临床误诊率高。被误诊的原因主要在于幼年发病和以外周关节起病的AS患者的临床特征不典型易被忽视，或患者因缺乏医学常识而不能正确选择初诊科室，或二级以下医院缺少风湿病专科以及非风湿病专科医务人员对本病认识不足等。因此，应加强对广大风湿病患者的科普宣教以指导就医，提高非风湿病专科医生对AS临床特点及诊断方法的掌握，尤其强调对于幼年发病及外周关节起病AS患者的临床追访观察，以期提高AS的早期诊断率。

正文

强直性脊柱炎（AS）是一种以累及脊柱中轴关节为主的慢性炎症性风湿性疾病，致残率高，是劳动力损失主要关节病之一，目前尚无有效的根治方法。AS若能及早合理治疗，则可达到控制症状和改善预后的目的。然而临床的漏诊、误诊是影响治疗效果的重要因素。本研究通过对我院就诊的300例AS患者的临床资料进行分析，探讨误诊发生的原因，以期达到早期诊断、及时治疗的目的。

一、研究对象

1、患者基本特征：

2013年9月~2014年7月于我院就诊的AS患者共300例，其中男231例、女69例，男女比例为3.3：1；平均年龄（29.55±8.14）岁，其中男性平均年龄（28.87±8.15）岁，女性平均年龄（32.65±7.43）岁。

2、诊断标准：

AS诊断标准采用1984年修订的AS纽约诊断标准[1]：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛活动后改善，但休息不减轻；②腰椎在额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度小于相应年龄、性别的正常人；④双侧骶髂关节炎2~4级或单侧骶髂关节炎3~4级。如患者具备④并分别附加①~③中的任何1项，即可确诊为AS。

3、病例纳入标准：

①符合1984年修订的AS纽约诊断标准；②签署问卷调查知情同意书；③意识清楚、能正确领会问卷内容者，如患者文化程度低，不理解或看不懂问卷内容，由工作人员逐条解释，让患者独自作出判断。

4、病例排除标准：

①不符合上述“病例纳入标准”者；②既往有精神病史者；③有智力障碍者；④经工作人员解释，仍不能理解问卷内容者。

二、研究方法

1、问卷设计：

问卷设计内容包括AS患者的性别、年龄、发病时间、病程、首发部位、误诊病名、确诊时间、确诊依据、HLA-B27、家族史、初诊科室及医院等级，以上各项从AS患者多因素、多角度分别探讨误诊的可能原因。延迟诊断的时间定义为从出现首发症状直至确诊。

2、调查方法：

收集AS患者包括影像学在内的完整临床资料，经2位专家共同分析上述资料，确诊后进行问卷调查填写。此次共发放问卷317份，回收有效问卷300份，问卷有效率为94.6%。

3、统计方法：

采用SAS 9.2统计软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用均数±标准差进行统计描述；计数资料采用频数（构成比）、百分数进行统计描述；多个率或多个构成比比较采用卡方检验或Fisher精确检验，以P<0.05为差异具有显著性。

三、结果

1、误诊率及误诊年限：

300例AS患者中，其中12例于我院首次就诊时即诊断为AS，42例于外院首次就诊时即诊断为AS，另外246例首次就诊时即被延误诊断，首次误诊率高达82.0%。这246例被延误诊断的AS患者中，延误时间最短1个月，最长30年，平均延误时间（5.76±5.73）年，其中延误诊断时间在1年内的AS患者仅占17.7%（详见表1）。

2、误诊病种：

上述246例被误诊的AS患者中，误诊的病种多达20余种，其中以腰椎间盘突出最为多见（34.6%），其次为腰肌劳损（18.7%），然后依次为类风湿性关节炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、滑膜炎等（详见表2）。

3、首发部位与误诊的关系：

300例AS患者中，以腰骶、脊背、颈项等中轴关节不适为首发症状者68例（22.7%），其中误诊39例，误诊率为57.4%；而以髋关节等外周关节不适为首发症状者232例，其中误诊207例，误诊率为89.2%。300例AS患者平均发病（28.95±9.87）个月后出现明显腰骶痛，最长发病168个月后才出现典型的腰骶痛。可见首发部位为外周关节的AS患者，其临床误诊率明显高于首发部位为中轴关节的AS患者（P<0.001）。

4、发病年龄与误诊的关系：

300例AS患者中，在16岁以前发病者58例（19.3%），其中误诊52例，误诊率为89.7%；而16岁以后发病者242例，其中误诊194例，误诊率为80.2%。可见幼年发病的AS患者，其临床误诊率明显高于成年发病的AS患者（P<0.01）。

5、性别与误诊的关系：

300例AS患者中，有男性患者231例（77.0%），其中误诊188例，误诊率为81.4%；而女性患者69例，其中误诊58例，误诊率为84.1%。可见AS患者中男性与女性间的临床误诊率并无明显差异（P>0.05）。

6、HLA-B27与误诊的关系：

300例AS患者中，有HLA-B27阳性者266例（88.7%），其中误诊216例，误诊率为81.2%；而HLA-B27阴性者34例，其中误诊30例，误诊率为88.2%。可见HLA-B27阳性患者与阴性患者间的临床误诊率并无明显差异（P>0.05）。

7、家族史与误诊的关系：

300例AS患者中，有明确家族史者86例（28.7%），其中误诊64例，误诊率为74.4%；而无明确家族史者214例，其中误诊182例，误诊率为85.1%。可见无家族史的AS患者，其临床误诊率明显高于有家族史的AS患者（P<0.05）。

8、初诊科室与误诊的关系：

300例AS患者中，初诊科室为风湿病专科者53例，其中误诊6例，误诊率为11.3%；而初诊科室为非风湿病专科者247例，其中误诊240例，误诊率为97.2%。可见初诊科室为非风湿病专科的AS患者，其临床误诊率明显高于初诊科室为风湿病专科的AS患者（P<0.001）。

9、初诊医院等级与误诊的关系：

300例AS患者中，初诊于三级医院者69例，其中误诊34例，误诊率为49.3%；而初诊于三级以下医院者231例，其中误诊212例，误诊率为91.8%。可见初诊于三级以下医院的AS患者，其临床误诊率明显高于初诊于三级医院的AS患者（P<0.001）。

四、讨论

1、AS首次误诊率高，且误诊年限长：

AS通常发病隐匿，早期缺乏特异性的临床表现，极易误诊或漏诊，在各种风湿性疾病中是被延误诊断时间最长的一种[2]。本研究显示AS的首次误诊率高达82.0%，平均延误时间（5.76±5.73）年，与既往文献[3-7]报道的首次误诊率46.2~83.3%、误诊年限5~6年基本一致。

2、AS易临床误诊为腰椎间盘突出：

本研究显示AS易临床误诊为腰椎间盘突出及腰肌劳损等症。同时伊朗一项针对60例AS患者的误诊原因研究[8]显示：AS患者在初次就诊时最常被误诊为腰椎间盘突出症，且比例高达68.3%。究其原因，AS最常见的临床特征为下腰背痛，而腰背痛也是普通人群中常见的一种症状，随着人类社会飞速进入信息社会，电脑的广泛使用使人类长期处于弯腰屈背的坐姿，腰椎间盘退变加速，腰背痛等脊椎病变成为一种常见病。因此，很多AS患者初次就诊时其下腰背痛往往被误认为是由腰椎间盘病变所引起，并常常被AS伴发的腰椎间盘病变的CT或MRI影像结果掩盖。

3、炎性腰背痛是AS的典型临床特征：

然而，AS的典型临床特征为炎性腰背痛，完全不同于腰椎间盘突出等机械性腰背痛。2009年国际AS评估工作组（ASAS）专家推荐炎性腰背痛的诊断标准为：①40岁以前发病；②隐匿起病；③活动后减轻；④休息后加重；⑤夜间痛；符合上述5项指标中的4项即可诊断为炎性腰背痛。因此，国外有学者建议将炎性腰背痛作为初级保健医生筛选AS的主要标准。

4、炎性腰背痛并非是所有AS患者的首发症状：

虽然炎性腰背痛是AS病变过程中的典型临床特征，但并非是所有AS患者的首发症状。本研究显示，300例AS患者平均发病2年后才出现明显腰骶痛，甚至最长发病14年后才出现典型的腰骶痛。而且本研究还显示，以外周关节为首发部位的AS患者的临床误诊率（89.2%）明显高于以中轴关节为首发部位的AS患者（57.4%），而恰恰幼年发病的AS患者大多以外周关节为首发部位，因而本研究同样得出幼年发病的AS患者的临床误诊率（89.7%）明显高于成年发病的AS患者（80.2%）。

5、过分强调中轴关节病变易导致AS早期误诊：

由此可见，大部分AS患者在发病早期并非出现典型的腰骶、脊背、颈项等中轴关节不适，AS临床诊断上过分强调中轴关节病变往往是导致AS早期误诊的原因之一。因此，在2009年ASAS推荐的中轴型脊柱关节病（SpA）诊断标准中，不再像1984年修订的纽约标准仅强调腰骶等中轴关节病变，而是同时突出了四肢关节炎、起止点炎、指（趾）炎等外周关节病变。

6、男女AS患者的临床误诊率并无明显差异：

本研究中男性AS患者的临床误诊率为81.4%，女性为84.1%，男女AS患者的临床误诊率并无明显差异。同样，1999年柏林一项对3000例AS患者的调查和国内林智明等[9]对308例AS患者的临床误诊分析均显示，男女患者在延误诊断方面无明显差异[10]。以上证据表明男女性别差异在AS确诊过程中的影响，不同地区的结果基本是一致的，即无明显相关性。

7、HLA-B27因素未明显影响AS的临床误诊率：

本研究显示AS患者HLA-B27阳性率为88.7%，与既往文献[11]报道基本一致。通常来说，HLA-B27检测结合患者临床表现更有助于AS的早期诊断[12]。而且既往国内外研究也显示，HLA-B27阴性AS患者的临床误诊率和误诊年限均大于HLA-B27阳性AS患者。但本研究显示，虽然HLA-B27阴性AS患者的临床误诊率（88.2%）有高于HLA-B27阳性AS患者的临床误诊率（81.2%）的趋势，但并无明显差异，考虑有相当一部分AS患者在初诊时未能进行HLA-B27检测有关。

8、初诊科室及医院的非专业性易导致AS误诊：

本研究发现，AS患者初诊于非风湿病专科的临床误诊率明显高于初诊于风湿病专科，并且初诊于三级以下医院的临床误诊率明显高于初诊于三级医院。我院中医风湿病科属AS中医药诊疗中心，来诊大多是外地患者，经调查70%以上患者的初诊医院为当地二级以下医疗机构，均未设置风湿病专科。由于风湿性疾病临床表现的多样性，AS初期表现往往不明显，部分患者在脊柱关节炎发生后，还波及眼、肺、肾、心脏瓣膜等器官，导致部分患者初诊时选择骨科、眼科、呼吸科等其他相关科室[13]，以致于误诊。以上均表明AS患者对疾病缺乏了解以及就诊科室的非专业性是导致AS误诊发生的相关因素。国外两项研究[14-15]同时认为，AS误诊的发生与初级和二级医疗单位的延误诊断显著相关。

五、结语

国外有学者[16]认为目前对于风湿性疾病本身的研究较多，但大多集中于治疗层面，对于该病就诊的影响因素研究的较少。因而，应提高非风湿病专科医生对AS的认识，对患者推广风湿性疾病相关的知识教育和宣传，使其能够合理就医[17]，利于早期诊断，早期规范治疗，降低误诊率，使风湿病患者的临床症状获得长期缓解，提高生活质量，减轻疾病负担，从而降低AS的致残率，改善AS患者生活质量。此外，大部分风湿性疾病的发病多较隐蔽而缓慢，在病变早期较难以临床诊断，1984年修订的纽约标准虽特异性高，但却不利于AS的早期确诊，还应加强对可疑病例的长期随访。

本文作者为中日友好医院中医风湿病科马骁、阎小萍、王建明，中日友好医院免疫室黄小杰、王萍、陶庆文。

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