强直性脊柱炎的几种特殊发病类型

强直性脊柱炎（AS）是一种全身性的慢性结缔组织病，病变主要累及关节和肌肉肌腱附着处，临床表现以中轴关节疼痛、活动受限、晨僵为主，最常见于骶髂关节。随着疾病进展，病变可累及全身关节，造成骨性强直、僵硬、畸形、活动受限，致残率很高，严重危及患者的身心健康。近年来AS的发病率越来越高，逐渐引起人们的重视，如能早期治疗配合功能锻炼，可以有效阻止疾病进展，但往往由于对AS的关节外症状认识不足，医师在临床诊疗中经常会误诊、漏诊，耽误早期治疗，以致疾病持续进展造成不可逆的畸形残疾，给患者带来极大的痛苦。笔者总结了临床工作中出现的一些AS的特殊发病类型，以期为其临床诊疗提供参考依据[1-3]。

本文作者为西安94188部队医院井凤玲、南方医科大学中医药学院祁冀。

一、 病例资料

部分AS患者起病隐匿，并没有典型的骶髂关节炎临床表现，而是以外周关节病变或关节外表现为主，易被误诊。笔者在门诊诊疗过程中发现了5例具有代表性的特殊发病类型AS患者。

1、髋关节疼痛：

13岁男孩，无明显诱因出现右侧髋部疼痛1年余，起初考虑为生长性疼痛，未予重视，后疼痛渐加重，到其它医院诊治，查HLA-B27为阴性，考虑有股骨头无菌性炎症、髋关节结核、髋关节炎等可能，一直未能明确诊断，治疗效果并不理想。追问病史发现其髋部疼痛多以早晨、上午较明显，活动后能稍缓解。详细查体见：患者体格消瘦，轻度驼背，腰前屈受限，指地距约20cm，右侧髋关节稍僵硬、活动受限，右侧直腿抬高试验阳性，右侧“4”字试验阳性，双侧骶髂关节均有明显叩击痛。怀疑疼痛、活动受限并不是由髋关节病变引起，后行骶髂关节MRI检查发现双侧骶髂关节炎II级，确诊为AS。遂予柳氮磺吡啶、醋氯芬酸片等口服药物治疗，每天坚持功能锻炼，病情控制基本稳定，疼痛渐渐缓解。

2、膝关节肿胀、积液：

16岁青少年男性，反复右膝关节疼痛、肿胀2月余，出现关节积液2周。既往于外院诊断为“膝关节扭伤”，消炎镇痛、理疗等治疗效果不佳，症状反而加重。查体见：右膝关节明显肿胀，活动受限，浮髌试验（+），“4”字试验（±），骶髂关节有叩击痛，指地距约15cm，血沉110mm/h。该患者的临床表现与一般膝关节扭伤有所不同，而部分青少年AS又以膝关节炎为首发表现[4]，因此怀疑有AS的可能，骶髂CT检查后最终确诊为AS。而且该患者血沉较高，说明疾病可能处于活动进展期，所以在常规口服柳氮磺吡啶和非甾体类药物基础上，配合益赛普生物制剂治疗，2个疗程后， 血沉下降至约90mm/h ，膝关节疼痛明显缓解，关节积液减少，浮髌试验（±）。继续维持治疗方案，嘱患者坚持每天进行功能锻炼，定期复诊。

3、跟腱炎：

20岁在校大学生，运动后出现足跟痛3个月，疼痛进行性加重，跳跃等活动时尤甚，MRI检查诊断为跟腱炎，按跟腱炎治疗后无明显效果。再查发现腰部前屈略受限，指地距8cm，双侧直腿抬高试验（-），双侧“4”字试验（±），骶髂关节有叩击痛。追问病史，患者1个月前开始出现腰部酸痛，晨起明显。抽血查血沉、C反应蛋白均明显高于正常水平，进一步行骶髂CT检查，确诊实为AS。治疗上以非甾体类、柳氮磺吡啶口服药物为主，足跟痛症状渐缓解，继续配合腰部功能锻炼，疾病未继续发展。

4、虹膜炎：

25岁工人，半年前工作后出现双眼畏光、流泪，逐渐加重出现双眼疼痛、视力减退，当地医院诊断为虹膜炎，予对症药物治疗，具体不详，其后病情反复，治疗效果不理想，现因“发热伴腰部酸痛不适”前来就诊。然而在详细查体时却发现：患者双侧“4”字试验强阳性，骶髂关节也有明显叩击痛，辅助检查又提示血沉、C反应蛋白升高，经CT检查发现实为AS。遂按AS常规方案治疗，并口服少量糖皮质激素抗炎，体温渐恢复正常，且双眼畏光、疼痛、流泪的症状也有所缓解。半月后复查血沉、C反应蛋白有一定下降，遂将口服激素逐渐减量，并继续口服柳氮磺吡啶和醋氯芬酸片等非甾体类药物，嘱坚持锻炼，防止关节强直。

5、结肠炎：

50岁中年男性，反复腹痛腹泻20余年，泻后痛减，无脓血便，无里急后重等不适，曾于外院诊断为结肠炎。详细询问发现，患者除了腹泻症状，有时会出现下腰部隐痛，稍伴僵硬感，而且晨起明显，活动能有所缓解。查双侧直腿抬高试验（-），左侧“4”字试验（+），右侧“4”字试验（±），腰部屈伸活动轻度受限，骶髂关节有叩击痛。骨盆平片上还发现双侧骶髂关节间隙狭窄，模糊不清，CT确诊为AS。通常来说AS常见于青年男性，而中老年人的AS很少[1]，且该患者又以腹泻为主要症状，中轴关节受累症状不明显，很容易漏诊。后予柳氮磺吡啶肠溶片治疗，腹泻次数减少，腰痛缓解，随访病情无反复，维持治疗方案，嘱其每日坚持功能锻炼。

二、讨论

AS最常侵及骶髂关节，故患者常有腰痛、晨僵、活动受限等症状，而影像学检查能够发现骶髂关节炎病变，具有很高的诊断价值。X线因为检查方便，价格低廉，速度快，较为常用，但并不能清楚显示骶髂关节炎的病变，早期诊断敏感性低，有一定的局限性。而CT检查分辨率高，层面检查不受其它组织结构干扰，能观察到细微的骶髂关节病变情况，有助于准确判断骶髂关节炎的程度分级，利于早期诊断。此外，MRI对软组织成像效果更好，可以发现X线平片和CT不能显示的骨髓水肿和滑膜炎等早期急性炎性改变。因此对于AS的诊断，X线往往作为一种筛查手段使用，确诊主要依靠CT和MRI检查，特别是对疑似AS患者建议尽早行CT或MRI检查以明确诊断[5-7]。

不过，有些AS患者起病初期没有腰痛、晨僵等典型的临床表现，而是表现为外周关节、肌腱、消化系统病变或眼损害等，经常会被误诊，治疗效果往往不好，最终通过详细查体和影像学检查才发现是AS，按 AS治疗有效。但是，AS的病变是不可逆的，临床上的治疗只是控制疾病进展，而对已经造成的僵硬、畸形等办法很少，一旦误诊、漏诊就可能耽误治疗时机，给患者带来更多的痛苦。然而临床上这样的情况并不少见，张荣华等[8]记录了1例表现为膝关节肿痛、髋关节隐痛的患者，诊断为“脊柱结核”，经药物保守治疗效果不明显，又行髋关节病灶清除术后病情反而加重，最终才明确是AS。阎小萍[9]还随机抽取427例AS患者，发现曾有71例有过不同程度的漏诊、误诊。

其实对AS的特殊临床表现学科界早有认识，曾庆馀[10]在《强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病》中系统说明了AS的关节外表现有急性前葡萄膜炎、心血管病变、肺受累、肾损害、神经肌肉表现等，此后这些特殊表现逐渐被重视起来。赵志友等[11]回顾2002~2009年的AS就诊患者中，发现以外周关节疼痛为首发症状的就有21.2%，平均确诊时间约为9.6年。陈鹏凯等[12]等也回顾分析126例AS患者关节外表现，发现骨矿丢失、乏力、发热、贫血最常见，其次是眼损害、心血管、泌尿系、呼吸系统受累。尽管有一些研究指出AS有一定比例的特殊发病类型，但由于对AS的传统认识不够全面，加上对诊断标准认识不足，导致临床上还是存在一些误诊、漏诊的情况，特别是对一些隐匿起病、首发症状不典型的AS[4,13]。

目前比较常用的诊断标准如罗马标准、纽约标准及其修订后标准，它们在早期诊断方面仍有所欠缺，强调骶髂关节炎需达到III~IV级或双侧II级以上，但此时疾病多已发展到中晚期，耽误了早期治疗时机[14]。因此也有人指出对于骶髂关节炎较标准低一级而具有临床表现两项或以上者，也可诊断为AS[3]。尽管通常认为在肯定的放射学骶髂关节炎出现以前临床诊断AS是不可靠的，但临床实践发现几乎所有的AS患者，特别是早期患者具有更明显的双侧骶髂关节的阳性体征[15]。此外，对HLA-B27的认识也需要纠正误区：虽然HLA-B27与AS高度相关，即HLA-B27阳性的人患AS的相对可能性大，但这只能作为临床诊断的参考，因为有部分AS患者的HLA-B27为阴性，且部分健康人的HLA-B27检查结果反为阳性。如果将HLA-B27作为AS的诊断标准，则很可能造成误诊或漏诊，因此AS的诊断还是要依据影像学上的金标准[16-17]。

三、结语

晚期AS会出现不可逆的脊柱畸形，治疗往往仅限于消炎止痛，因此早期诊断对于AS的有效治疗、降低致残率十分关键[18]。然而目前AS的早期诊断准确率较低，作为专科医生，首先要转变对AS的认识，重视特殊发病类型，在采集详细病史的基础上，注重髋关节的详细查体，建议可以将骨盆平片作为主要的筛查手段，必要时要尽早作CT或MRI明确诊断。其次，对于AS可能出现的关节外表现要有更高的敏感性，有些尚未达到影像学诊断标准而临床表现疑似的病例，建议也可考虑诊断为AS，早开始抗AS的诊断性治疗，早期以柳氮磺吡啶、非甾体类药物配合功能锻炼为主，以控制疾病的进展。再者，注意检测血沉和C反应蛋白等指标，以此来判断疾病的活动程度，如炎性指标长期处于一个较高水平，建议对于经济条件允许的患者尽早使用生物制剂治疗[14-15]。

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