脊柱关节病患者：炎性腰背痛的诊断标准

炎性腰背痛（IBP）是包括强直性脊柱炎（AS）在内的脊柱关节病（SpA）患者的主要临床症状[1-5]，常见于发病早期，且与脊柱关节病的诊断、分型相关[6-7]。流行病学研究显示，约50%的AS患者以炎性腰背痛为首发症状，但正常人群中腰背痛也是极其常见的症状。引起腰背痛的常见原因除炎症性外，还有机械性腰背痛（MLBP），并且20~30%的AS患者同样也存在机械性腰背痛[8]。

近年来，为了临床鉴别腰背痛的性质，研究者试图制定炎症腰背痛的临床标准，并先后出台了Calin标准、新纽约标准、柏林标准，以及最新的国际脊柱关节病研究协会（ASAS）专家标准。上述各个标准的制定方法、敏感性及特异性各不相同，本文将对炎性腰背痛诊断标准的研究进展予以阐述。

一、炎性腰背痛诊断标准的发展历程

1、炎性腰背痛的首次定义：

1949年Hart等[9]首次对炎性腰背痛进行了临床描述：一种反复发作的疼痛和僵直，且休息后症状加重；患者晨起时僵硬、疼痛，然后逐渐缓解，在下午至睡觉前症状最轻；患者注意到这种症状在活动后缓解，但睡觉后再发作；部分患者在夜间疼醒，活动脊柱后又缓解，方可入睡。

2、炎性腰背痛的Calin标准：

1977年出台了Calin标准[8]，是第一个也是最常用的炎性腰背痛诊断标准，同时是欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）采用的标准[10]。研究者对138例研究对象，包括42例HLA-B27阳性的脊柱关节病患者、21例HLA-B27阴性的骨骼畸形患者及75名健康人，进行包括17个问题的调查问卷，并对结果进行统计分析，最终确定了5条标准：①40岁前发病；②隐袭起病；③腰背部晨僵；④活动后症状改善；⑤症状持续至少3个月；以上5条标准中至少符合4条，即可判定为炎性腰背痛。随后的研究[10-12]表明，Calin标准的特异性为75%，而敏感性仅为23%或38%不等。

2、炎性腰背痛的新纽约标准：

1984年改良的炎性腰背痛定义用于AS诊断的新纽约标准[10]，同时用于脊柱关节病诊断的Amor标准[13]。Van der Linden在人群和家族调查的基础上，确定了炎性腰背痛的3条标准：①腰背部晨僵；②活动后缓解而休息后不缓解；③症状持续超过3个月。随后的研究[6]证实，新纽约标准的特异性为66.2%，敏感性为54.8%。

3、炎性腰背痛的柏林标准：

2006年一套新的炎性腰背痛标准，即柏林标准被提出，此标准基于一项包括101例AS患者和112例机械性腰背痛者的对照性研究[14]。此标准包括4条：①腰背部晨僵持续至少30分钟；②活动后症状改善而休息后症状无改善；③夜间痛且后半夜疼醒；④转移性髋部疼痛；以上4条标准中至少符合2条，即可判定为炎性腰背痛。柏林标准的敏感性和特异性分别为70.3%和81.2%；若符合4条标准中的3条，则阳性率增加12.4%。

4、炎性腰背痛的ASAS专家标准：

2004年ASAS启动了一项国际科研项目，以探讨炎性腰背痛的最新标准。共13名风湿科专家参与研究，同时参与研究的20例患者均有不明原因的慢性腰背痛，并且经当地风湿科医生鉴定具有脊柱关节病的临床特征。根据当地医生诊断，这20例患者中有16例患者满足ESSG标准，8例患者满足≥6条Amor标准（确诊病例），7例患者满足5条Amor标准（疑似病例），4例患者不满足ESSC或6条Amor标准。

此次研究中，ASAS专家在翻译人员的帮助下接诊上述患者，在不知道这些患者是否患有脊柱关节病的情况下，研究下列因素与判定炎性腰背痛的相关性：①40岁前发病；②隐袭起病；③腰背部晨僵；④活动后症状改善；⑤休息后症状无改善；⑥夜间痛而晨起后逐渐缓解；⑦转移性髋部疼痛；⑧症状持续至少3个月。为验证以上炎性腰背痛最新标准的可靠性，当地风湿科医生针对648例不明病因的慢性腰背痛患者，进行了与ASAS专家相同的研究。

由此次研究，2009年ASAS专家提出了炎性腰背痛的5条最新标准：①40岁前发病；②隐袭起病；③夜间痛；④活动后症状改善；⑤休息后症状无改善；以上5条标准中至少符合4条，即可判定为炎性腰背痛。在研究对象中该标准的敏感性为77.0%，特异性为91.7%；在验证组中该标准的敏感性为79.6%，特异性为72.4%。

二、各种炎性腰背痛诊断标准的对比研究

1、Calin标准、新纽约标准奠定基础：

1949年Hart描述了炎性腰背痛的诸多特点，开启了人类对炎性腰背痛认知的大门，但是此时炎性腰背痛的概念仅限于个体研究，而非大规模的人群研究，故缺乏推广意义。1977年Calin标准首次通过人群调查研究，规范地定义了炎性腰背痛，为今后的研究奠定了坚实的基础，但后期研究证实Calin标准的敏感性较低，在一定程度上限制了该标准的应用。1984年新纽约标准将“腰背痛休息后不缓解”列入炎性腰背痛的诊断标准中，由此显著提高了炎性腰背痛诊断的敏感性。

2、柏林标准更具有临床指导意义：

2006年柏林标准具体区分出了炎性腰背痛的晨僵持续时间（≥30分钟），并证实了其晨僵时间的量化对判断炎性腰背痛更具有临床指导意义。同时，柏林标准还将“夜间痛且后半夜疼醒”和”转移性髋部疼痛”纳入炎性腰背痛的诊断标准中。然而后期进一步的研究表明，“转移性髋部疼痛”虽然能够较好地区分炎性腰背痛患者和非炎性腰背痛患者，但由于该症状并不常见（约40%），因此使柏林标准的应用受到限制[14]。

但与Calin标准、新纽约标准相比，柏林标准排除了“腰背痛持续超过3个月”这条标准，这是由于柏林标准的研究对象腰背痛均已超过3个月，使得该条标准无意义，此后的一些研究同样因此而排除此条标准[14-15]。但在临床工作中，腰背痛持续3个月以上的患者在诊断为脊柱关节病和评估炎性腰背痛之前，应考虑到炎性腰背痛的可能[7]。因此，排除了此条标准的炎性腰背痛标准，即柏林标准和最新的ASAS专家标准，适用于慢性腰背部疼痛的患者（超过3个月），而不一定适用于急性腰背部疼痛的患者。

3、ASAS专家标准是早前各种标准的有效综合：

2009年最新的ASAS专家标准的特点，在于制定过程中仅仅判断患者是否为炎性腰背痛，而不考虑其是否为AS。最新的ASAS专家标准与其他早前建立的炎性腰背痛诊断标准相比，也并无太大差异。因为即有的炎性腰背痛诊断标准已有广泛的应用，在全世界的日常临床实践中已经应用多年，而且ASAS专家中有一部分人曾参与其他早前炎性腰背痛诊断标准的制定。实际上从某种意义上来说，ASAS专家标准是早前各种标准的有效综合。尤其ASAS专家标准中“40岁前发病”、“隐袭起病”和“活动后症状改善”这3条标准，已存在于早前的Calin标准中。

值得注意的是，ASAS专家标准中“夜间痛”取代了早前各种标准中“晨僵”，但本质上两者具有相同的意义。此外与柏林标准不同，ASAS专家标准中“活动后症状改善”、“休息后症状无改善”将其分为独立的两条标准，可分别单独作为炎性腰背痛的判定依据。

三、结语

总之，上述各种炎性腰背痛的诊断标准来源于AS患者和其他原因腰背痛患者（多为机械性）的对照性研究，或来自于临床专家的个人经验。虽然炎性腰背痛被认为是AS的主要临床症状，但其对诊断AS的敏感性和特异性却大多未超过80%[3,7,9,11-12,16]。尽管有其局限性，上述炎性腰背痛的诊断标准对于筛查各种不明原因的年轻腰背痛患者是否患有脊柱关节病，临床上仍有很大帮助。需要注意的是，即使最新的炎性腰背痛标准—ASAS专家标准，也不是最终判定炎性腰背痛的黄金标准，其有效性还有待更广泛的临床验证。

本文作者为首都医科大学附属北京朝阳医院风湿免疫科王媛、郑毅。

参考文献：

[1] Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, et al. Ankylosing spondylitis: an overview[J]. Ann Rheum Dis, 2002, 61: 8-18.

[2] Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors[J]. Arthritis Rheum, 1998, 41: 58-67.

[3] Brandt J, Bollow M, Haberle J, et al. Studying patients with inflammatory back pain and arthritis of the lower limbs clinically and by magnetic resonance imaging: many, but not all patients with sacroiliitis have spondyloarthropathy[J]. Rheumatology (Oxford), 1999, 38: 831-836.

[4] Said-Nahal R, Miceli-Richard C, Berthelot JM, et al. The familial form of spondylarthropathy: a clinical study of 115 multiplex families[J]. Arthritis Rheum, 2000, 43: 1356-1365.

[5] Khan MA. Update on spondyloarthropathies[J]. Ann Intern Med, 2002, 136: 896-907.

[6] Khan MA, Van der Linden SM, Kushner I, et al. Spondylitic disease without radiologic evidence of sacroiliitis in relatives of HLA-B27 positive ankylosing spondylitis patients[J]. Arthritis Rheum, 1985, 28: 40-43.

[7] Rudwaleit M, Van der Heijde D, Khan MA, et al. How to diagnose axial spondyloarthritis early[J]. Ann Rheum Dis, 2004, 63: 535-543.

[8] Calin A, Porta J, Fries JF, et al. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis[J]. JAMA, 1977, 237: 2613-2614.

[9] Hart FD, Robinson KC, Allchin FM, et al. Aukylosing spondylitis[J]. Q J Med, 1949, 18: 217-238.

[10] Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria[J]. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361-368.

[11] Gran JT. An epidemiological survey of the signs and symptoms of ankylosing spondylitis[J]. Clin Rheumatol, 1985, 4: 161-169.

[12] Van der Linden SM, Fahrer H. Occurrence of spinal pain syndromes in a group of apparently healthy and physically fit sportsmen (orienteers)[J]. Scand J Rheumatol, 1988, 17: 475-481.

[13] Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylarthropathies[J]. Rev Rheum Mal Octeoartic, 1990, 57: 85-89.

[14] Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria[J]. Arthritis Rheum, 2006, 54: 569-578.

[15] Sieper J, Van der Heijde D, Andewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of Spondyloarthritis Internatianal Society (ASAS)[J]. Ann Rheum Dis, 2009, 68: 784-788.

[16] Heuft-Dorenbosch L, Landewe R. Weijers R. et al. Performance of various criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration: the Maastricht early spondyloarthritis clinic[J]. Ann Rheum Dis, 2007, 66: 92-98.

[17] Brandt HC, Spiller I, Song IH, et al. Performance of referral recommendations in patients with chronic back pain and suspected axial spondyloarthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2007, 66: 1479-1484.