骶髂关节叩击试验：可初步诊断强直性脊柱炎的敏感方法

本研究将34例强直性脊柱炎（AS）患者的骶髂关节叩击试验、4字试验和骨盆挤压分离试验的疼痛阳性率及疼痛量化评分（NPRS）分别予以对比，旨在为临床提供一种简单实用的初步诊断AS的体格检查方法。结果显示，骶髂关节叩击试验和4字试验的疼痛阳性率和疼痛量化评分明显高于骨盆挤压分离试验；而骶髂关节叩击试验的疼痛量化评分明显高于4字试验，由此可知，骶髂关节叩击试验可作为一种初步诊断AS的敏感方法。

正文

强直性脊柱炎（AS）多发病于10~20岁的青少年群体，几乎全部累及骶髂关节[1]。鉴于本病至今病因不明，无特异性治疗方法，因此晚期患者脊柱强直、关节畸形等致残率高，且病情不可逆转。而降低该病致残率的关键在于早期诊断及早期治疗。目前诊断AS仍注重影响学表现，临床上很少以特异性的体格检查方法作为诊断或筛选依据。笔者现应用疼痛阳性率和疼痛量化评分（NPRS）这两项指标，对骶髂关节叩击试验、4字试验和骨盆挤压分离试验这3种临床上常用于检查骶髂关节病变的体格检查方法分别予以对比，以确定哪一种方法在诊断AS中更为敏感，以期为初步诊断AS提供一种简易实用的体格检查方法。

一、研究对象

本研究纳入AS患者共34名，全部经骶髂关节X线片予以确诊；其中男24例，女10例；年龄17~38岁，平均24.7岁；发病时间3天~11年。

34名AS患者中，有晨僵30例，休息痛3例；其中25例患者的血沉平均值18.2mm/h（1-71mm/h），15例患者的C反应蛋白平均值17.7mg/L（1-83mg/L）。

二、检查方法

骶髂关节叩击试验、4字试验和骨盆挤压分离试验，是3种临床上常用于检查骶髂关节病变的体格检查方法。本研究中这3种检查操作均按照文献标准进行，且检查操作均由1人完成，这样可以尽可能地减少主观误差。

1、骶髂关节叩击试验：

患者俯卧位或坐位，充分暴露腰骶部，沿着两侧髂嵴向后触摸，在患者骶椎S1水平所摸及最突起的骨性标志即为髂后上棘；术者以手掌小鱼际为接触部位，用力叩击患者两侧髂后上棘，叩击力量约为800N左右，以观察是否诱发骶髂关节疼痛。

2、4字试验：

患者俯卧位，一腿伸直，术者提起患者另一侧小腿置于伸直腿的膝上弯曲下压，即两腿构成一个“4”字，以观察是否诱发弯曲腿侧的骶髂关节疼痛，而且正常者的弯曲腿侧膝盖是能够很轻松触碰到床面的[2]。

3、骨盆挤压分离试验：

患者侧卧位，术者双手放于上侧髂骨部，用力向下按压，以观察是否诱发骶髂关节疼痛；然后患者仰卧位，术者两手分别置于两侧髂前上棘，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开，以观察是否诱发骶髂关节疼痛。

三、评估指标及标准

1、疼痛阳性率：

35名AS患者予以骶髂关节叩击试验、4字试验和骨盆挤压分离试验，记录每项试验中出现疼痛的患者比例，所得结果即为每项试验的疼痛阳性率。

2、疼痛量化评分：

采取疼痛量化评分（NPRS）评定患者在骶髂关节叩击试验、4字试验和骨盆挤压分离试验时的疼痛程度；NPRS用数字计量并评测下腰痛、类风湿性关节炎及癌痛的幅度或强度，数字范围为0~10，0代表“无痛”，10代表“最痛”，患者选择其中1个数字来代表自觉感受的疼痛程度[3]。

四、统计方法

本研究应用SPSS 12.0对上述3种检查方法的疼痛量化评分进行单向方差分析，对3种检查方法之间进行统计分析，同时对3者之间进行双变量相关分析。

五、结果

1、疼痛阳性率：

骶髂关节叩击试验阳性24例，阳性率为70.6%；4字试验阳性26例，阳性率为76.5%；骨盆挤压分离试验阳性13例，阳性率为38.2%。

2、疼痛量化评分：

骶髂关节叩击试验和4字试验的疼痛量化评分（NPRS）明显高于骨盆挤压分离试验（p<0.05）；上述3种检查方法之间进行双变量相关分析显示，3者之间的差异均有显著性意义（显著性水平为0.05）以及2者之间存在正相关关系，详见下表。

六、讨论

1、早期诊断AS是治疗AS的关键因素：

AS可定义为有症状的非特异性骶髂关节炎，由于本病几乎100%累及骶髂关节，至今通用的AS诊断标准，如罗马标准、修订纽约标准等均要求患者具备AS特征性的骶髂关节炎影像学改变。但AS的影像学征象相对于临床症状往往更晚出现，一般认为在患者发病数月乃至数年后才开始出现骶髂关节炎的早期影像特征。如果仅依靠骶髂关节炎的影像学改变作为诊断AS的依据，那样就失去了早期治疗的机会，大大增加了AS的致残率[1]。因此，早期诊断AS是治疗AS的关键因素。

对于早期AS骶髂关节炎，由于设备技术条件、盆腔内脏器干扰、阅片者经验不足等因素，仅依靠影像学诊断有时比较困难。虽然近年来CT分辨率高，层面无干扰，比X线平片可提供更多的信息，有利于早期诊断，但价格偏昂贵。总体来说，目前现有的影像学诊断标准无论是在特异性或是在敏感性方面均不尽人意，而且临床上很少有以特异性的体格检查方法作为诊断或筛选依据的，致使AS患者容易错过早期的诊断与治疗机会。

2、骶髂关节病变的3种检查方法对比：

临床上常用于检查骶髂关节病变的体格检查方法主要有骶髂关节叩击试验、4字试验和骨盆挤压分离试验这3种[2]。上述方法均以检查力传导至骶髂关节，根据有无疼痛从而判断骶髂关节是否存在病变。但这3种检查方法的作用力与原理各异：

①骨盆挤压分离试验：

骨盆挤压分离试验目的是使骶髂关节分离，从而诱导出疼痛。但这种检查方法作用于骶髂关节局部的力量并不是很大，加之骶髂关节四周包绕着坚韧的韧带组织，构成一个复合体。骶骨和髂骨的结构、骶髂关节面的大小和形状，以及附近的韧带肌肉组织等这些解剖结构的作用是增加骨盆环的稳定性，并使骶髂关节的活动减至最小[4]，因此有时这种较常规的挤压与分离式的临床检查方法无法诱导出患者的骶髂关节疼痛。

②4字试验：

4字试验时，骶髂关节的后部间隙减小，而前部间隙增宽，由于力臂关系，本检查方法作用于骶髂关节的作用力远大于骨盆挤压分离试验。因此，本研究中35名AS患者4字试验的疼痛阳性率和疼痛量化评分这两项指标均明显高于骨盆挤压分离试验。

③骶髂关节叩击试验：

骶髂关节叩击试验将叩击力达800N的打击力直接作用于髂后上棘，使构成骶髂关节的髂骨耳状面产生相对骶骨的运动，从而产生疼痛。国内有研究[5]观察了74例AS患者的骶髂关节病变，其中骶骨与髂骨均有病变者62例，仅有髂骨病变、但无骶骨病变者12例，无单纯骶骨病变者。因而，骶髂关节叩击试验可较目前其它检查骶髂关节病变的方法更为敏感，本研究结果也印证了这一推断。虽然本研究也发现上述3种检查方法的疼痛量化评分之间存在着明显的正相关，但这3种检查方法的疼痛阳性率有明显的差异，因而可以作为互补。

七、小结

综上所述，骶髂关节叩击试验、4字试验和骨盆挤压分离试验，是临床上常用于检查骶髂关节病变的3种体格检查方法。其中，4字试验的疼痛阳性率最高，骶髂关节叩击试验稍次之，骨盆挤压分离试验的疼痛阳性率最低。但是，骶髂关节叩击试验的疼痛量化评分即疼痛程度，明显高于4字试验。因此，在这3种有互补作用的检查方法之中，笔者建议将骶髂关节叩击试验作为初步诊断AS的敏感方法，以提高诊断率。由于本研究中的病例数量有限，且尚未对骶髂关节叩击试验的疼痛程度与患者骶髂关节病变的严重程度、早晚期以及性别和年龄等因素之间的关系进行研究。

本文作者为广州南方医科大学中医药学院李义凯，东莞市石碣医院叶淦湖、陈焕亮、刘小红。

参考文献：

[1] 曾庆馀, 主编. 强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱关节病[M]. 北京: 华夏出版社, 1994: 3.

[2] 杨克勤, 主编. 骨科手册[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1983: 18.

[3] 王宁华, 疼痛定量判定的进展[J]. 中国临床康复, 2002, 6(18): 2738-2739.

[4] 李义凯, 主编. 脊柱推拿的基础与临床[M]. 北京: 军事医学科学出版社, 2001: 172.

[5] 商燕宁, 赵天佑, 张雪哲, 等. 强直性脊柱炎骶髂关节和髋关节CT表现[J]. 中日友好医院学报, 2005, 19(1): 16-17.