强直性脊柱炎的中医辨证论治

强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节为主要病变的慢性炎性疾病，青壮年男性多发，其主要临床表现为腰背部疼痛、僵硬。多数患者有怕冷，出汗较多的症状，易有疲劳感。本病主要病机在肾虚督寒，故本病的治疗原则是以补肾强督为主，佐以祛寒化湿，通活血脉，强化筋骨。如有邪郁化热者，可佐用苦以坚肾，化湿清热之品；痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节活血通络之品；犯于肝者，助以疏肝养肝之品；脾虚湿盛者，加以健脾化湿之品；痰瘀重者，加以化痰祛瘀之品。

（一）肾虚督寒证

症状：腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部不能转摇，俯仰受限，遇寒加重，得热则舒，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉象多见沉弦或尺脉沉弦略细，或弱小。

治则：补肾祛寒，强督助阳，活瘀通络，壮骨舒筋。

方药：补肾强督治尴汤，骨碎补18g、补骨脂12g 、熟地15g 、淫羊藿12g 、金狗脊30g 、鹿角胶（或片、霜）6～9g 、羌活12g 、独活10g 、川断18g 、杜仲20g 、川牛膝12g 、地鳖虫6g 、桂枝15g 、赤白芍各12g 、知母15g 、制附片12g 、炙麻黄5g 、干姜6g 、白术6～9g 、威灵仙15g 、白僵蚕12g 、炙山甲6g 、防风12g 。

方解：本方以仲师桂枝芍药知母汤合补肾强督之品化载而成。方中以熟地味甘性温，质重而沉，能补肾肝二经，生血填精，长骨中、脑中之髓，金狗脊补肾健骨，坚脊利俯仰，益血滋督脉，强脚壮腰，淫羊藿补肾阳，坚筋骨，除风冷，益气力，共为主药。鹿角胶能通督脉，补肾生精血，强骨壮腰膝，骨碎补、补骨脂补肾行血，壮骨接骨，善祛肾风，附片大补肾命真火，祛在里之寒湿，善医“拘挛风痹，督脉为病，脊强而厥”，羌活辛温散风，入太阳、督脉二经，主治脊强而厥，刚痉柔痉，脊项强痛，独活善搜少阴肾经伏风而治脊痉湿痹，川续断补肝肾，壮腰膝，强筋骨，共为辅药。以桂枝温太阳经而通血脉，赤芍行血散血滞，白芍养肝缓筋急，知母润肾滋阴，能防辛燥之药化热，地鳖虫搜剔血积，接骨疗伤，防风祛风胜湿，善治背项强痛，麻黄散寒祛风，干姜逐寒温经，白术健脾益气，威灵仙通十二经，祛风邪，白僵蚕祛风，除僵结，共为佐药。怀牛膝引药入肾，治腰膝骨痛，炙山甲散瘀通络，引药力直达病所，合为使药。诸药共同组成补肾强督、祛寒活络、强壮筋骨之剂。

加减：寒甚疼重者加制川草乌各3g；舌苔白厚腻者去熟地，加苍术10g，炒白芥子6g，茯苓10～20g；大便溏软者减羌活、川牛膝用量，加茯苓20g，白术加至12g；久病关节强直，不能行走者加透骨草15g，自然铜6～9g（先煎），炒神曲12g。

（二）督寒标热证

症状：腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，膝腿乏力、腰脊僵困，下午（或夜间）低热，喜凉爽，大便或干，或欠爽，舌苔薄黄或少津口燥，脉象多见沉弦细数，或数大有力。

治则：补肾强督，清热化湿，活血通络。

方药：补肾强督清化汤，骨碎补18g、生地15g、炒黄柏12g、川续断18g、杜仲20g 、苍术10g、川牛膝12g 、金狗脊30g、鹿角霜6g、羌活10g 、秦艽15g 、地鳖虫6～9g、桑枝30g、桂枝6～9g 、赤、白芍各12g、知母15g、制附片6～9g 、白术6g、威灵仙15g 、白僵蚕12g、生苡米30g。

方解：本方以骨碎补祛骨风，疗骨痿，活瘀坚肾；生地甘寒益肾，凉血清热；黄柏清热坚肾，共为君药。川断补肝肾，强筋骨；杜仲补腰膝，健筋强骨；鹿角霜主入督脉，补肾强骨，壮腰膝；金狗脊补肝肾，强机关，利俯仰；羌活主治督脉为病，脊强而厥；共为臣药。苍术化湿健脾；秦艽治潮热骨蒸，通身挛身；地鳖虫剔积血，有接补骨折之能；桑枝祛风清热，通活经络；桂枝辛温和营卫通经络，本方配附片在凉药中稍佐辛温，以防寒凝；赤白芍活瘀养血；知母滋肾清热；白僵蚕祛风除僵；威灵仙疏十二经风邪；生苡米利湿舒筋；白术健脾化湿；共为佐药。川牛膝引药入肾为使药。诸药共同组成既补肾强督又能清热化湿、活血通络之剂。

加减：下午潮热明显者加银柴胡10g，地骨皮12g，青蒿12g；腰部怕风明显者加独话10g；口燥咽干（或痛）者加元参15g，并加重生地为20g；兼有腿疼痛者加地龙6g，焦槟榔10g，伸筋草20～30g；疼痛游走者加青风藤15～20g，独活10g，防风10g；病久腰背僵曲者骨碎补加量为20g，白僵蚕为15g，另加炒白芥子6g，透骨草15～18g，自然铜6～9g（先煎）。

（三）痹阻肢节证

症状：除腰、脊、胯、尻疼痛外，并兼见膝、踝、肩、肘等关节疼痛或上下肢游走串痛，一般痛处喜暖怕凉，女子或兼有痛经、乳少等症。但邪气久郁化热或从阳化热者，则痛处不怕寒反喜凉爽。不化热者舌苔多白，脉多沉弦或浮大兼弦，化热者脉象可兼数，舌苔可见薄黄或黄。

治则：补肾壮督，疏风散寒，通利关节。

方药：补肾强督利节汤，骨碎补18g，补骨脂12g，金狗30g，鹿角胶（或片、霜）6～10g，地鳖虫6～9g，杜仲20g，防风12g，羌独活各10g，川牛膝12g，片姜黄10g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母 15g，制附片12g，制草乌3～5g，炙麻黄5g，白术6g，青海风藤各30g，松节30g，威灵仙15g，白僵蚕12g、伸筋草30g 。

方解：本方以骨碎补活瘀强骨，补肾，祛肾风：补骨脂温补肾阳，暖丹田，壮腰膝，共为君药。鹿角胶补督脉，养精血，益督阳；金狗脊补肾督，强腰脊，利俯仰；羌活主治督脉为病，脊强而厥；杜仲补肾强筋骨；制附片性温热大壮肾督阳气，共为臣药。防风散风胜湿；制草乌祛寒助阳；独活搜少阴伏风；桂枝和营卫，助行阳气，通达四肢；赤白芍养血活血；知母滋肾以防温性药生热；麻黄散风寒；松节通利关节；威灵仙通行十二经而祛风邪；白术健脾益气，配附片为术附汤能冶四肢关节痛；白僵蚕祛风邪，化僵结；青风藤、海风藤达四肢，祛风止痛；伸筋草通经络祛风邪；共为佐药。以川牛膝引药力入下肢，益肾活络；以片姜黄配桂枝横走肩臂，活血通络引药力祛除上肢疼痛，共为使药。诸药共同组成补肾强督、祛寒湿、利关节之剂。

加减：有化热征象者去草乌、麻黄，减小附片、桂枝用量，加秦艽12～15g、炒黄柏10g ；若同时关节疼痛喜凉爽者加忍冬藤30g、络石藤30g；踝关节肿痛喜暖者加地龙6g 、吴萸6g；上肢关节痛重闭者改羌活为12g，片姜黄12g；上肢关节痛而不怕凉者加桑枝20～30g；关节痛喜暖怕冷明显者加制川乌3g。余可参考上两方的加减法。

（四）肝失疏养证

症状：脊背僵痛，俯仰受限，遇寒加重，得热则舒，腰膝酸软，胸部憋闷，气短，两胁隐痛深吸气胁痛，生气时症状加重，脘腹胀闷不舒，舌苔白，脉象弦急，尺脉弱。

治则：补益肝肾，壮督散寒，理气祛瘀。

方药：补肾强督调肝汤，骨碎补18g，补骨脂12g，川断18～20g，炒杜仲20g，川牛膝10～12g，泽兰15g，金狗脊30g，地鳖虫6～9g，鹿角镑6～10g，白蒺藜10～12g，炒枳壳10～12g，片姜黄10～12g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，防风12g，制附片12 g，炙麻黄5g，羌、独活各10g，干姜3～6g，白僵蚕12g，炒白术10g。

方解：本方由补肾强督治偻汤加减而成，可参考补肾强督治進汤的方解。是在补肾祛寒治偻汤中去掉威灵仙、生薏苡仁、淫羊藿，加入了白蒺藜、枳壳、片姜黄，后两药是“推气散”的主要药物，功能调和肝经气血，活瘀定痛。又加白蒺藜入肝肾肺三经，补肾气，泻肺郁，平肝解郁，活血祛风，是治疗气血郁滞两胁的有效药物。本方特点是加了这三味调理肝肺的药。本证不宜用柴胡，因柴胡有升提作用，加用后常使病情从下向上发展较快。此证相当于焦老所称“邪及肝肺证”，但在临证中，以肾督亏虚、肝失疏养的证型更为多见，焦老的补肾强督调肝汤已涵盖该证候的病机，故沿用此方。

加减：兼有胃部胀满，食欲不振者，加厚朴12g，枳实10，陈皮10g；有微咳者，可加杏仁10g，炒苏子10g，紫菀15g；深吸气胁痛者，加丝瓜络10g，茜草10～15g，乌贼骨5g；有低热者，去麻黄，减少干姜用量，加炒黄柏10g，秦艽10～15g，玄参12g，附片用量可酌减；颈部僵硬明显者加葛根10～12g，羌活改为12g。

（五）督寒脾湿证

症状：脊背僵痛，遇寒加重，得热则舒，疲倦乏力，少气懒言，头身困重，口淡不渴，口腻纳呆，大便溏泄不爽，舌淡有齿痕苔薄腻，脉细。

治则：补肾壮督，化湿健脾，祛寒止痛。

方药：强督健脾治偻汤，骨碎补18g，补骨脂12g，淫羊藿12g，金狗脊30g，鹿角胶（或片、霜）6～9g，羌、独活各10g，川断18g，杜仲20g，川牛膝12g，地鳖虫6g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片12g，炙麻黄5g，干姜6g，土炒白术12～15g，炙山甲6g，防风12g，党参20g，黄芪20g，茯苓20～30g。

方解：本方可参考补肾强督治偻汤的方解。本方是在补肾强督治偻汤基础上，去熟地，改白术为土炒白术，加党参、黄芪、茯苓而成。肾精不足，肾阳亏虚，火不生土，可致脾胃虚弱。脾胃虚气血生化乏源可致气血亏虚。加适量补气健脾药物如黄芪、白术、党参可扶正，既可补气助祛邪之力又可通过补后天以养先天。熟地性滋腻，脾胃虚弱，中满痰盛及便溏者慎用，故去。土炒白术，是以伏龙肝细粉，作炒，燥湿力量增加。党参，甘平，补中益气。黄芪，甘，微温，补气升阳，利水消肿。茯苓，甘淡平，利水渗湿，健脾安神，为利水渗湿要药。本方在补肾壮督、祛寒止痛基础上又起到化湿健脾作用。

加减：寒甚疼重者加制川草乌各3g；舌苔厚腻者，加苍术15g；大便溏泄者，加藿香15g，布渣叶15g；血虚痹痛者，加当归10g；痰浊重者，加白芥子10g，制南星15g；血瘀重者，加莪术10g。

（六）肾督痰瘀证

症状：脊背僵硬，甚至板硬，关节强直，难以屈伸转动，动则痛剧，甚至不能屈伸，疼痛，以刺痛为主，舌暗或有瘀斑，苔白腻，脉滑。

治则：补肾强督，蠲痹通络，涤痰止痛。

方药：强督祛浊治偻汤，骨碎补18g，补骨脂12g，金狗脊30g，鹿角胶（或片、霜）9～15g，羌话12g，独活10g，川断18g，杜仲20g，川牛膝12g，地鳖虫6g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，制附片12g，炙麻黄5g，干姜6 g，白术6～9g，炙山甲9～15g，防风12g，白芥子10g，制南星15～30g，当归15g，三棱10g，莪术10g。

方解：本方可参考补肾强督治偻汤的方解。本方在补肾强督治偻汤基础上，加重炮山甲用量，并加白芥子、制南星、当归、三棱、莪术。炙山甲，通经络，引药直达病所，加量后通经络作用加强。白芥子，辛温，能利气散结，通络止痛，善除皮里膜外之痰。天南星，苦辛湿，善治寒湿顽痰，性走窜，专走经络，善祛经络中的风痰，散结消肿止痛。当归，甘辛温，专能补血，其气轻而辛，故又能行血，能活血止痛，温散寒滞。莪术，辛苦温，破血行气，消积止痛，为破血消症要药，每与三棱相须为用。本方为补肾强督，蠲痹通络，涤痰止痛之剂。

加减：寒甚疼重者加制川草乌各3g；有化热征象者去草乌、麻黄，减小附片、桂枝用量，加秦艽12～15g，炒黄柏10g；瘀血明显者，加三棱、莪术用量至15g，或加桃仁15g，红花15g；久病关节强直，不能行走者加透骨草15g，炒神曲15g，自然铜6～9g（先煎）。

附典型病例

患者：男，33岁，香港人。2011年1月14日初诊。

主诉：腰髋部及双膝关节、双足跟反复疼痛伴晨僵1年。

病史：患者于2010年1月开始无明显诱因反复出现腰髋部及双膝关节、双足跟疼痛，洋晨僵1小时，于当年6月到当地西医院就诊。查HLA-B27（+），ESR60mm/h,CRP30.2mg/L。给予西乐葆口服消炎止痛，间断服药半年，效果改善不明显。2011年1月至我院骨科住院治疗，查RF（-），ESR71mm/h，CRP30.8mg/L，骶髂关节CT片提示双侧骶髂关节面致密、模糊、表面不规则，部分呈锯齿状，以髂骨关节为著，关节间隙稍变窄，未见软组织肿块影。双侧骶骸关节改变，诊断为“强直性脊柱炎”。予丹红注射液、骨呔注射液、活血通络及行气活血等中药汤剂口服治疗，症状有所缓解，但仍感关节疼痛、僵硬明显。遂至我处寻求中医治疗。诉腰髋部及双膝关节、双足跟疼痛，夜间痛醒，久坐后疼痛加重，伴晨僵，约1小时，天气阴冷时上述症状加重，怕冷，纳眠一般，夜尿1~2次，大便可。查体髂后上棘压痛，腰椎前弯、后仰、侧弯活动稍受限。舌淡黯，苔薄白，脉沉细尺弱。

辨病辨证：患者为青年男性，以“腰髋部及双膝、双足跟疼痛伴晨僵1年”为主诉，症见腰髋部及双膝关节、双足跟疼痛，夜间痛醒，久坐后疼痛加重，伴晨僵，约1小时，天气阴冷时上述症状加重，怕冷，纳眠一般，夜尿1~2次，病属中医“大偻”范畴。肾主骨生髓，肾虚受邪，则骨失淖泽，而腰为肾之府，膝、足跟亦归肾所主，故见腰髋、膝及足跟关节疼痛，腰部活动受限；督脉通脊，督一身之阳，肾督阳虚，阳失布化，寒邪凝滞故见晨僵；夜间阴盛阳弱，故见夜间痛；久坐后气血凝滞更甚，故疼痛明显；阳虚失于温煦，故见怕冷，天气阴冷时，寒邪更甚，故上述症状加重；肾虚气化失常，膀胱失煦，故见夜尿；舌淡黯，苔薄白，脉沉细尺弱均为肾虚督寒之象。四诊合参，知为肾督阳虚，寒邪深侵，伤骨损筋而成“肾虚督寒”之证，病性为虚实夹杂，以虚为本，病程较长。

治疗：治以补肾驱寒，强督壮阳，散风除湿，活血通痹，拟补肾强督治偻汤加减治疗，同时停用全部西药及中成药。

处方：补骨脂15g，骨碎补20g，续断20g，杜仲20g，狗脊30g，鹿角霜10g，土鳖虫10g，桂枝15g，赤芍15g，白芍15g，知母15g，薏苡仁30g，羌活15g，独活15g，透骨草15g，自然铜5g（先煎），神曲15g，川牛膝15g，泽泻20g，木瓜15g，蕲蛇15g，桃仁15g，红花10g，鸡血藤30g。14剂，每日一剂，水煎二次，早晚饭后半小时各服一次。

方解：本方以骨碎补补肾祛瘀强骨，补骨脂补肾阳暖丹田，熟地补肾填髓，生精养血，共为君药。鹿角霜补督脉，养精血，羌活主冶督脉为病，脊强而厥，共为臣药。狗脊补肾壮腰膝，续断补肝肾，强筋骨，杜仲补肾壮腰，强健筋骨，独活搜少阴伏风，桂枝和营卫，通经络，助阳气，赤白芍祛瘀补血，配桂枝和营卫，知母滋肾清热，以防温热药燥血生热，麻黄散风寒，配熟地温肌腠，化阴疽，鸡血藤补血行血，通经络，强筋骨，薏苡仁健脾除湿，土鳖虫、蕲蛇祛风通络，除僵结，桃仁、红花祛瘀止痛，透骨草、自然铜、神曲代替虎骨强骨祛风，共为佐药；川牛膝活血益肾，泽泻利湿化浊，并能引药入肾，共为使药。

二诊（2011年1月28日）：服上方2周后复诊，患者已出院，完全进行门诊中药治疗，诉疼痛程度有所减轻，晨僵时间缩短，约20分钟，仍怕冷，纳眠一般，夜尿1〜2次，大便偏稀，2次/日。舌淡黯，苔薄白，脉沉细尺弱。处理：中药守法，在原方基础上加大狗脊剂量至35g增强补肾力量，加丹参30g加强活血止痛，加炒白术15g健脾化湿顾护脾胃。

三诊（2011年2月28日）：诉疼痛僵硬感缓解，晨僵约5分钟，活动后缓解，仍怕冷，纳眠一般，夜尿1〜2次，大便仍偏稀，2次/日。舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。处理：中药守法，在原方基础上继续加大狗脊剂量至40g增强补肾力量，考虑桃仁、红花久用伤正，去桃仁、红花加三七活血补血，考虑大便偏稀为中焦湿浊下注大肠所致，加藿香15g、苍术15g增强化湿祛浊力量，加金櫻子15g固精缩尿。

四诊（2011年4月15日）：诉疼痛明显减轻,天气阴冷时时有疼痛，无明显晨僵，怕冷改善，纳眠可，夜尿0〜1次，大便成形，1〜2次/日。舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。处理：中药守法，在原方基础上继续加大狗脊剂量至45g增强补肾力量，加穿山甲5g增强搜风通络剔痰力量。嘱1个月复诊1次，症状持续改善，服上方半年后，汤药逐渐减量，1周3〜4剂。

复诊（2011年11月26日）：患者症状基本消失，纳食增，眠改善，关节活动较前灵活，二便调。舌淡黯，苔薄白，脉沉细尺微弱。复查CT结果提示：与2011年1月13日CT结果相比，双侧骶骼关节关节面虫蚀状骨质破坏减少，边缘骨质增生硬化；左侧骶骼关节间隙局部变窄。处理：嘱将前方中药研成粗末冲服，每次3g，每日二次,同时每周服用一剂汤药煎剂，坚持功能锻炼。

再次复诊（2014年1月6日）：患者症状消失，纳眠可，二便调，关节活动基本正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查CT结果提示：患者CT片在同一层面上显示治疗后较治疗前:骶髂关节面清晰，关节间隙增宽。

小结：强直性脊柱炎属中医“大偻”范畴，以肾虚督寒为基本病机，治疗以肾祛寒强督为法，配以祛风活血止痛，健脾祛痰化浊，本病病情复杂，病深入骨。补肾药物力量需足，见效后不要轻易更方，守方加减长期使用，疾病缓解半年到1年药物可逐渐减量，病初宜用汤剂，维持巩固阶段可改为散剂，缓缓图之。