髋关节置换术后感染的早期诊断和治疗方法

近年来，髋关节置换术已成为一种成熟的医疗技术，治疗髋关节疾病成功率高且效果肯定。随着髋关节置换术在临床上的广泛应用，发生术后感染的患者数量也呈上升趋势。患者术后一旦发生感染，早期诊断和治疗均很困难，而且造成的后果往往是灾难性的。目前，对于髋关节置换术后感染的早期诊断还缺乏统一标准，治疗方法方面仍存在许多争议。因此，骨科医师必须针对性分析其发生原因，并制定个性化治疗方案，以提高患者感染后的治疗成功率。

在以往文献中，针对髋关节置换术后感染的早期临床诊断，尚无特异性检查方法。我院认为术后须严密观察患者，如出现手术部位软组织静息痛或活动剧痛、术后3天手术切口渗出液较多、体温每天超过37°C、白细胞数目增多、中性粒细胞比例增高、血沉增快、C反应蛋白升高等临床症状，进行综合分析后即可早期诊断有髋关节感染。

在国内外文献中，有多种针对人工髋关节置换术后感染的治疗方法，例如保留关节假体等植入物的清创术、分期多次翻修术等挽救手术、长期使用抗生素等，但都存在诸多不足。我院认为最有效的治疗方法即在及时早期诊断的前提下，术后7~10天内行保髋清创术，术中取不同层次组织做细菌培养，术后使用敏感抗生素控制感染，可避免后期造成深层感染。

本文回顾性分析2008年12月~2010年7月收治的86例人工髋关节置换术患例，其中术后感染4例。现结合有关文献，对我院人工髋关节置换术后感染的早期诊断和治疗过程中的经验教训进行总结式综述，旨为广大同行提供更多临床参考依据。

一、患例资料

2008年12月~2010年7月我院收治人工髋关节置换术患者共86例，男35例，女51例；年龄27~90岁，平均63岁。86例患者中，股骨头坏死16例，股骨颈骨折66例，其余4例；使用骨水泥型28例，非骨水泥型54例，混合型4例；单侧髋关节置换72例，双侧髋关节置换16例；其中术后感染4例，术后感染率为4.7%。

二、早期诊断

1、基础代谢率：

①血压：86例患者中，高血压28例，低血压19例，其余均正常；4例感染者术后血压均正常。

②心率：86例患者中，心动过速者42例，心动过缓者21例，其余均正常；4例感染者术后心率均偏快（105~118次/分钟）。

③脉搏：86例患者中，脉搏异常者33例，其余均正常；4例感染者术后脉搏均正常。

④体温：86例患者中，体温偏高者62例，体温偏低者8例，其余均正常；4例感染者术后体温均偏高（37.8~38.9°C）。

2、疼痛感：

86例患者中，未感染者术后均有疼痛；而4例感染者术后早期既有静息痛，又有活动剧痛，且手术部位软组织触压痛明显。

3、手术切口渗出液：

86例患者中，未感染者术后3天，手术切口均正常，无渗出液或有少量渗出液；而4例感染者术后3天，手术切口渗出液增多，术后4~6天在渗出液较多部位拆线1~2针，发现软组织未愈合，且有大量渗液流出。

4、常规理化检查：

①血液生化：86例患者术后均有不同程度的白细胞数目增多、中性粒细胞比例增高；而4例感染者术后白细胞数目增多尤其明显（10.2~14.6×10⁹/L）。

②血沉：86例患者中，有48例术后血沉增快，其余均正常；而4例感染者术后血沉均明显增快（24~112mm/h）。

③C反应蛋白：86例患者中，有59例术后C反应蛋白升高，其余均正常；而4例感染者术后C反应蛋白均明显升高（髋关节置换术后至保髋清创术前均>6mg/L）。

④细菌培养：4例感染者术后3天分泌物细菌培养结果均为阳性，其中凝固酶阴性葡萄球菌3例，类产碱假单胞菌1例。

三、手术方法

患者手术部位常规消毒，铺无菌单。沿原手术切口切开皮下至阔筋膜，见皮下脂肪无血液渗出，用手术刀沿边缘切除部分脂肪，达广泛渗血，取部分切除脂肪做细菌培养。

再切开阔筋膜张肌，4例术后感染者均可见部分臀大肌臀中肌呈鱼白色，无血液渗出。切除部分肌组织至有血液渗出，达有生机肌组织并做细菌培养。

再切开关节囊，1例见内收肌与股骨粗隆间有淤血块，予以清除；1例在引流口道处发现脂肪组织有炎性反应直至组织深部，予以全部切除炎性组织。冲洗关节腔，再从关节腔内取部分组织做细菌培养。

碘伏浸泡30秒再冲洗关节腔，4例术后感染者关节腔内未见炎性组织。紧密缝合关节囊，1例皮下脂肪较厚，改用钢丝套管缝合，其余用丝线缝合。

四、术后处理

术后一般静点万古霉素4周。术后细菌培养报告显示皮下脂肪、深层肌肉组织有细菌生长，关节囊内没有。术后2天拔引流管，开始进行髋关节功能训练。每日多饮水，增加蛋白摄入量。术后2例切口部分未愈合，给予敏感药物外科常规换药，后均愈合。3个月内间断静点万古霉素，平均随访12个月无复发。

五、手术结果

4例感染者均行保髋清创术，术后3天感觉疼痛减轻，关节活动度加大，渗出液减少，体温降低恢复正常，术后血沉、C反应蛋白及细菌培养结果显示感染均消除。

4例感染者经过平均18天（17~19天）常规外科无菌换药后，伤口完全愈合且无渗出液，术后随访12个月未见感染复发。

4例感染者C反应蛋白入院至髋关节置换术前均<6mg/L，髋关节置换术后至保髋清创术前均>6mg/L，保髋清创术后均<6mg/L。

4例感染者髋关节Harris功能评分由术前平均46分（35~54分），提高至术后平均83.5分（78~89分）。

六、讨论

术后感染是髋关节置换术后最严重的并发症之一，其早期诊断、治疗均较困难，患者痛苦大，住院时间长，医疗费用高，且治疗效果差。张志等报道，人工全髋关节置换术后感染的发生率约为0.5~3%。毛宾报道，近年来人工全髋关节置换初次手术的感染率由早期的11~15%下降至目前的0.5~1%。但发生感染则处理困难，致残率高，并有较高的死亡率。因此，早期诊断和治疗术后感染是提高髋关节置换术优良率的一个关键因素。故髋关节置换术后感染治疗的关键在于早期诊断，及时发现并确诊感染，进而采取有效方法针对性治疗。

1、术后早期感染的原因：

①有些小切口手术，拉钩长时间牵拉造成臀大肌局部血运不畅，肌肉会部分坏死，术后清创不彻底引起肌组织部分坏死而感染。

②术中由于拉钩牵拉、电刀灼烧等原因使脂肪液化造成浅层感染。

③术中股骨内侧肌群切断术后缝合不紧密，会有凝血块夹杂，筋膜、关节囊缝合不紧密都会造成浅层感染，甚至会侵袭到深层诱发深层感染。

④术后放置引流管过松或过紧都有可能造成感染。

2、术后早期感染的诊断方法：

①基础代谢率：密切观察患者术后的体温变化，如术后体温持续低热至高热，则提示血容量不足或软组织有炎性反应。

②疼痛感：观察患者术后疼痛的变化，如术后突然出现疼痛，休息时或主动、被动运动时均疼痛加重，且关节活动度受限，出现上述症状应首先考虑感染的可能。

③手术切口渗出液：观察患者手术切口渗出液的变化，如术后3天手术切口渗出液较多，也是早期诊断感染的重要因素，应立即做渗出液细菌培养。

④常规理化检查：如白细胞数目增多、中性粒细胞比例增高、血沉增快、C反应蛋白升高，则提示有术后感染。吕厚山在现代人工关节外科学中提出，髋关节置换术后血沉和C反应蛋白这两项指标，更能准确反应术后感染情况，如果血沉和C反应蛋白正常，分别提示95%和99%的术后患者可以排除感染；而如果这两项指标异常，则可能分别有58%和74%的术后患者可以确诊为感染。

⑤医护责任心：也是发现术后患者早期感染的重要因素，医生、护士要及时和患者沟通，仔细观察患者的临床症状变化，及时发现问题并解决问题。

3、术后早期感染的预防方法：

①术中剔除因拉钩牵拉、电刀灼烧而坏死的软组织、皮下及浅层脂肪，避免因其液化造成感染。

②术中关节囊、深层肌肉、深筋膜均紧密缝合。

③术后拔出引流管前将引流液做细菌培养，以便早期发现是否有感染，也可区分浅层感染与深层感染。

④术后1周内密切观察体温、白细胞数目、中性粒细胞比例，血沉、C反应蛋白的变化。

本文作者为辽宁省海城市正骨医院苏纪权、曲天义、蒋兴松、张琦、程海龙。

参考文献：略