运动疗法在强直性脊柱炎治疗中的临床应用

强直性脊柱炎（AS）是慢性自身免疫性疾病，主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和附着点炎为特征，也可累及外周关节，其病因和发病机制均未完全阐明。AS患者脊柱、胸廓及外周关节可有不同程度的活动受限或躯体功能障碍，躯体活动能力亦可能下降。而脊柱的骨性强直和髋关节的活动障碍是AS患者致残的主要原因，不仅影响患者的运动功能，而且影响患者的社会交往能力、角色承担能力、心理状态和日常生活、工作和学习等[1]。

目前AS尚无根治方法及特效药物，而保持脊柱及外周关节功能对保证患者生活质量极为重要。在药物治疗基础上，进行运动疗法对减少或防止畸形和残疾极为重要[2-3]。ASAS/EULAR工作组建议非药物治疗可以包括教育、锻炼和理疗，可以贯穿于治疗的整个过程中，而运动似乎发挥更重要的作用[4]。运动疗法是以徒手及应用器械进行运动训练来治疗伤、病、残患者，恢复或改善功能障碍的方法。已有多项运动疗法对AS患者关节功能影响的研究证实，在药物治疗控制病情的基础上，运动疗法在AS患者的治疗中起到至关重要的作用。

如果没有进行规律的关节功能训练，AS患者会留下较为严重的关节功能障碍后遗症，尤其是脊柱功能障碍，造成终身残疾[5]。大多数患者为了避免疼痛，常常使病变的关节处于完全或基本不活动状态，加重关节的僵直以致影响机体的运动功能[1]。而早期腰背活动受限、腰部僵硬多可逆，晚期病情难以逆转，故运动疗法的早期介入十分关键，常常有着药物、理疗等无法替代的作用[6-8]。在药物治疗明显缓解疼痛的前提下，早期有效的运动疗法可以控制病情的发展，预防或减轻畸形、强直，保护和恢复患者已受损的各种功能活动，提高其活动能力，改善心理障碍及社交障碍，从而保存患者的工作和生活能力，防止残疾的发生或减轻患者的致残程度。笔者对近年AS运动疗法的有关文献进行学习后，结合临床实践，现将文献内容大致归纳如下。

一、运动训练的作用

①运动可促进全身和局部关节的血液循环，有利于炎症的消退，可缓解疼痛，改善机体的营养状态，加速组织的再生能力；

②运动可牵伸关节囊和韧带，松解关节粘连，增强组织的柔韧性和顺应性，提高脊柱及四肢关节的关节活动度，减轻晨僵症状，防止关节短缩，预防或延缓畸形的发生；

③通过肌力训练，可提高腹直肌、腰背肌和肩带肌的肌力，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止肌肉萎缩，从而恢复肌肉关节的正常功能，改善受累关节的活动度；

④运动训练充分发挥膈肌和肋间肌对胸廓呼吸功能的代偿作用，同时加强训练胸式呼吸可改善肋椎关节的活动功能，提高胸廓活动度；

⑤适度的运动可维持骨密度和强度，防止骨质疏松；

⑥长期规律的运动训练及提高全身耐力运动，提高患者生活质量；

⑦规律的运动训练培养患者科学锻炼的意识，调动患者治疗疾病的积极性，增强患者对疾病康复的信心[5,6,9-12]。

二、运动训练的效果评估

运动训练的效果评估包括枕墙距、指地距、Schöber试验腰椎活动度、胸廓活动度、AS度量指数（BASMI）、AS功能指数（BASFI）、AS疾病活动指数（BASDAI）[13]以及关节活动度评定、肌力评定[14-15]等检测方法。

三、主动运动的训练方法

1、肌力训练：

AS患者需要训练的肌肉有腹直肌、腰背肌和侧腰肌群以及膈肌和肋间肌等。通过锻炼腹直肌，患者的腹部肌肉及腰椎得到充分的活动和松弛；竖脊肌被拉伸和松弛，整个脊柱得到最大程度的矫正；腰背肌的训练使腰背肌得到松弛和收缩，提高其肌力，同时使颈椎和腰椎得到锻炼，改善颈椎和腰椎的活动功能；通过深呼吸运动、胸式呼吸可以使膈肌和肋间肌得到锻炼，从而提高患者的胸廓活动度，改善心肺功能[16]。

训练方式以辅助主动运动、主动运动、抗阻力主动运动、等长运动为主，根据患者关节活动受累程度和病情严重程度选择不同方式。每个动作持续2~3秒，每个动作重复10次为1组，每组进行2~3次，达到肌肉不同程度的收缩，来实现肌力训练。

2、关节活动度训练：

关节活动度的训练应在疼痛可以忍受的情况下，尽量活动至最大范围，循序渐进、长期规律运动会使关节的活动范围达到或接近正常[17]。

①脊柱关节：

脊柱以颈椎和腰椎的关节活动受累多见。要达到颈、腰椎的关节活动度训练效果，可主动进行屈伸、侧弯和旋转运动，动作应缓慢、柔和；可在牵伸关节的同时进行颈、腰椎的各向运动，以达到脊柱活动度的训练；也可在仰卧位下，用双脚和头部做支点，腰部用力向上挺；飞燕点水法、转体运动、后踢腿运动也可不同程度地改善腰椎活动度。

②髋关节：

髋关节的活动可部分代偿腰椎功能，也应着重加强[12]。髋关节的活动度训练，除主动进行髋关节的六向运动（前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋）外，可先牵伸髋关节，增大关节间隙后再进行训练；也可在水中运动，有文献报道，药物联合水疗比单用药物效果好，可以利用水的浮力，在减轻关节负重的条件下进行运动训练，达到增加髋关节活动度的目的[13]。

③胸廓关节：

胸廓关节活动度训练分为深呼吸运动和扩胸运动，两者配合可同时进行。做深呼吸运动，可以通过吹蜡烛、吹气球的方式，同时进行扩胸运动，最好胸式呼吸和腹式呼吸结合交替进行，以增大胸廓活动范围，改善心肺功能，同时促进胃肠蠕动；扩胸运动，要配合上肢运动，患者靠墙站立，收腹挺胸，经鼻腔深吸气，两臂同时外展与肩平行，后经口腔缓慢呼气，同时两臂缓慢放于体侧、还原，视情况重复数次；也可面对墙角站立[18]，挺胸收腹，头尽量后仰，两臂伸直双手平肩支撑在两面墙上做1分钟深呼吸，而后双手于两面墙上做爬墙运动，每天做数次[7-8]。

四、应用器械运动的训练方法

1、腹肌板训练：

应用体育锻炼中的腹肌板作为特定工具，患者采取仰卧位，尽量放松，随着腹肌板的弧度平躺在上面，部分患者在初期使用时不能完全适应，可在腰下合适位置垫一软枕，对于上胸段脊柱后凸者要求患者两手各握5公斤哑铃增加牵引力[19]。

2、单杠训练：

双手高举抓单杠悬吊，用自身力量进行牵引，也可牵引向上，提高全身协调性[20]。

3、其他器械训练：

如下肢的持续关节被动活动仪器、骑自行车、健身器材等进行脊柱及髋关节活动度训练和肌力训练。

五、全身有氧运动的训练方法

游泳、太极拳、步行、骑车、医疗体操等是较为有效、方便的全身有氧运动，不仅可改善关节功能、增强AS患者的肺功能，而且对改善情绪、提高机体免疫力亦有积极的作用。

游泳是AS患者最佳、最全面的运动，它既包括肢体的运动又包括扩胸运动，还有利于维持脊柱正常生理曲度[12]，可使脊柱、四肢及心肺功能得到全面而均衡的锻炼，AS疾病早期尤其适合于游泳，有条件者可每天游泳1次；太极拳有益于提高身体平衡、身体柔韧性和携氧能力，同时增强肌力，延缓衰老，可提高机体免疫力和心理健康，缓解情绪低落等；步行、骑车可增强心肺功能和全身肌力，防止和减轻脊柱和髋关节的畸形。

如有条件可进行水疗，具有一定温度的水疗可缓解疼痛和肌痉挛，增加关节活动范围，提高肌腱和韧带的柔韧性。水疗时配合牵伸练习能改善脊柱屈曲畸形，对姿势异常、关节囊纤维化、钙化和增加肺活量均有良好作用[13]。

六、被动运动

推拿、牵引等可增进血液循环，缓解肌痉挛、减轻疼痛，改善关节功能。推拿手法可松解AS患者关节、韧带组织的粘连，可增强脊柱各关节的功能，对脊柱强直变形和韧带钙化的中后期AS患者也有一定作用；牵引配合手法可缓解肌肉痉挛，松解炎症粘连，促使关节周围韧带的充分舒展，调整脊柱的力线分布，改善畸形，维持关节的稳定性和灵活性，增加其活动程度，抑制椎间韧带的钙化过程[18,21]。

七、姿势的控制

坐位时胸部直立，宜使用直背硬靠椅，上身挺直收腹，尽可能向后靠紧椅背，髋、膝屈曲90°，避免坐矮板凳或沙发，以免弯腰时间过久；看书、读报、写字时，视线应与书报保持平行高度，避免颈椎过久后仰或前倾[12]。

行走和站立尽量保持挺胸、抬头、收腹、两眼平视的姿势，四点（足跟、臀部、肩部、枕部）一线，为了让身体姿态保持良好，有必要进行背靠墙站立的训练。

睡硬板床，可去枕或低枕，忌用高枕。睡硬板床可对抗脊柱强直屈曲和身高减少的疾病发展趋势，定期定时仰卧位，以使腰背处于自然伸展状态；腰椎生理曲度已经消失或强直者，可于平卧时背部垫枕，以防止或延缓脊柱后凸畸形；俯卧位时应将双脚悬置床外，避免引起或加重足下垂；侧卧位时务必避免颈、腰椎前屈体位，低枕或去枕[22]。

八、运动训练的注意事项

1、重视健康教育：

健康教育是治疗成功的基础，加强对疾病的宣传教育，强调正规治疗的重要性，可解除其心理障碍，使其积极配合治疗，争取达到最好疗效[12]。

2、早发现、早治疗、早运动：

AS患者早期关节活动受限多可逆，晚期病情难以逆转。

3、注意防寒保暖：

不同方式的热源会帮助减轻疼痛和僵硬。

4、积极主动运动：

主动运动比被动运动的起效快，且主动抗阻运动效果好。被动的、无阻力的情况下训练，达不到增强肌力的目的，只能改善肌肉的肌紧张和关节活动度。

5、有针对性，强调个体化：

针对患者的病变受累部位，不同的患者采用不同的运动方法才能达到最佳效果。

6、循序渐进运动：

病程急性期多卧床休息，可配合理疗、针灸对症治疗，也可适当地床上运动；急性期过后应做等长收缩，不会增加关节内压力，也不会造成骨质破坏。病程缓解期应做等张训练，向心运动可感觉到舒适，离心运动可有效增强肌力；应掌握适度的锻炼强度，避免受伤，运动强度适中，防止疲劳和意外，因AS患者多有骨质疏松，要防止骨折的发生。

7、保持长期运动：

因AS病程迁延，运动训练达到功能改善往往是一个漫长的过程，长期运动训练十分重要。药物治疗可以逐渐减量，但运动训练要持之以恒才能取得满意效果。

8、保持运动强度：

一般认为，疲劳是运动疗法的主要障碍之一。运动能增加疼痛，但经短时间休息可缓解；若运动后新增加的疼痛持续2小时以上仍未得到缓解时，则应调整运动量、运动类型或暂行休息。建议以家庭为基础的运动频率应保持30分钟/天、5~7天/周为宜[6,15,19,23-24]。

此外，在药物疗法、运动疗法治疗AS的过程中，局部症状较重时，可配合理疗[25]，改善血液循环，消除炎症，缓解疼痛，松解粘连，增强关节活动度和肌肉肌力，防止关节炎性渗出所致关节粘连挛缩[5,22]。

九、小结

综上所述，在药物治疗的基础上，根据患者的病情和关节功能状态，给予适当的运动疗法，并加强对姿势的控制，可以改善脊柱和髋关节的活动，从而提高AS患者的整体功能水平、生活水平、心理水平等。

本文作者为中国人民解放军第264医院风湿免疫科康复治疗师周亚美，副主任医师茹晋丽、赵华明。

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