湿热伏毒在强直性脊柱炎发病中的作用探析

强直性脊椎炎（AS）是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的全身性、免疫性、致残性疾病，表现为骶髂关节受累、韧带硬化和脊柱关节强直，多属于祖国医学的“腰痛”、“胯痛”、“肾痹”、“骨痹”、“历节”、“痹证”等范畴。我们在临床实践中发现，湿热伏毒在AS发病中起着重要的作用，有着举足轻重的地位，现将其病理机制阐述如下。

一、历代医家对AS病因病机的认识

《黄帝内经·素问》较详细论述了AS的病因病机，《素问·四时刺逆从论》首次提出“热痹”之名，云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”[1]，成为后人治疗热痹的理论根据。《素问·痹论》阐明了热痹的机理，云：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”[2]。对感受寒湿郁而化热者，汉代张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”[3]，首次创立了外感寒湿，郁而化热致热痹的代表方。唐代孙思邈在《备急千金要方》中还提出了“风毒”的概念，指出：“夫历节风著人久不治者，令人骨节蹉跌⋯⋯此是风之毒害者也”，用毒邪的病理机制去认识历节病的发病规律，第一次确立了清热解毒的治疗原则，并使用犀角地黄汤为治疗“治热毒流入四肢、历节肿痛方”，为后来治疗AS提供了宝贵经验。宋代赵信敕《圣济总录》认为，脏腑内热，复感外邪可致热痹，曰：“盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而热闷也”[4]，阐明了外感风热病邪深入脏腑经络日久，脏腑积热蕴毒，攻注骨节的病因病机，为后世治疗热证AS提出了理论根据。

现代医家也根据自己不同的临床体会和经验，对AS提出了各自的不同观点。张鸣鹤[5]认为湿热瘀毒、阻滞肾督是活动期AS的主要病机，而清热利湿、补肾活血是其主要治则。宋绍亮[6]对治疗AS提出了自己的观点，认为AS活动期的基本病机是脏腑积热，毒邪内伏，热毒流注骨节，留滞经络，攻于脏腑，痹阻筋脉，故治以清热解毒，透热达邪为主要原则，并贯穿于整个活动期治疗的始终。

二、湿热伏毒在AS发病中的机制分析

临床上发现为何AS日久不愈、反复发作最终导致关节变形而致肢体废用？笔者认为AS不易根治且反复发作的根本病因是湿热伏毒日久蕴积，其主要因素有二：一是风寒湿热毒邪，二是脏腑内热，蕴湿成毒，或禀赋不足、肝肾不足，以致外邪乘机而入，邪滞经络，痹阻骨节，热壅气血，攻注脏腑，发而为病。

1、外感风寒湿毒，郁而化热：

外感风寒湿毒是AS发病的早期病机。风寒湿毒侵犯人体由外而内，或患者先天禀赋不足，或房劳过度，肾精不足，风寒湿毒诸邪乘虚而入而为病。风寒湿毒乘之侵及络道，发而为痹，日久失治误治，或素体阳盛脏腑积热，或风寒湿毒袭于肌表，郁久化热成毒，致热毒内伏，攻于骨节，发而为痹。清代李用粹《证治汇补》曰：“风流走不定，久则变为风毒”，寒湿留连不去，郁闭阳气日久，郁而化热化火，变生热毒，内伏于脏腑、血脉、经络、关节，再遇感受风湿邪，引动内伏之邪而发病。清代林佩琴《类证治裁》曰：“风寒湿合而成痹，蕴邪化热，蒸于经络，四肢痹痛”[7]。

2、湿热毒邪痹阻，流注经络：

外感风湿热之邪，或因久住湿地，汗出当风，冒雨涉水，湿热侵袭，热毒浸淫，或由于素体阳气偏盛，内有蕴热，或平素嗜酒过度，饥饱失常，恣食肥甘厚腻辛辣之品，酿生湿热，湿热内蕴，蕴久成毒，伏于脏腑经脉，脏腑积热。外邪引动内邪，湿热毒邪痹阻经络，流注骨节，攻于脏腑、筋脉，发为AS。清代吴鞠通《温病条辨》首倡痹病“大抵不越寒热两条”的分类原则，并指出：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少”[8]。清代尤怡《金匮翼》亦云：“热痹者，闭热于内也⋯⋯所谓阳遭阴者，脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹熻然而闷也”[9]。

3、湿热毒邪蕴积，伏毒未清：

感受湿热毒邪发而为痹，经过治疗后，病情虽得到控制，但邪气未除，病邪潜伏；或者经治疗，达到了临床治愈，但未能彻底祛除发病原因，致使残余邪气潜伏，遇诱因则反复发作。正如清代刘吉人《伏邪新书》云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。清代叶天士《临证指南医案》中指出：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治。召恙之不同，由乎暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热。外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络。故辛解汗出，热痛不减，余以急清阳明而致小愈”[10]，详细论述了湿热毒邪内伏致痹，且指出治痹不治伏邪，痹必不已，易反复发作。

总而言之，伏邪隐匿，难以祛除，易于复发。多数痹证患者病情反复，缠绵难愈，病程长短不一，多有初次“治愈”而后又复发者，细究其因或邪未尽除，遗邪伏内；或正气虚弱，不能祛邪外出；或劳累，复感风热之邪或汗出当风，居住潮湿等，外邪引动伏邪而复发。脏腑积热蕴毒、邪毒内伏为本病发生的内在依据，感受风寒湿毒诸邪是形成本病的外在条件，湿热毒邪痹阻经络、流注骨节是本病的主要病机，亦是外感风寒湿邪从阳化热的主要原因。

三、从湿热伏毒论治AS的临床运用

根据“湿热伏毒”的观点，笔者认为在治疗活动期AS的临床运用过程中，应注重以下五方面：

①针对湿热伏毒的病因、部位、性质进行用药治疗。

②辨清湿、热、毒三者的相互关系，孰轻孰重，分清主次，临床上清热、利湿、解毒有所侧重。

③治疗内邪兼顾外邪，因湿热毒邪内伏，病多有内而发者，但仍注重外邪的存在，治疗上要始终贯彻宣痹达表、清透达邪外出的治法。

④明辨阴虚、气血虚、痰瘀兼证：湿热毒邪易耗伤阴津，阴虚甚则更易留恋湿热毒之邪，形成湿热伏毒与阴虚络热并存，阴虚而湿热毒难以速化；湿热内蕴，热毒之邪最易耗伤气血，形成气血两虚；《类证治裁》云：“痹久必有湿痰瘀滞经络”，“痹热化毒伤阴成瘀，津液为火灼竭而血行愈滞”[7]。治疗中要明辨兼证，不可小视。根据笔者经验，活血化瘀要贯穿在整个治疗过程中。

⑤对于病情相对稳定的患者，应坚持长期间隔服药，这也是防止复发的一种有效方法。

参考文献：

[1] 何清湖. 传世藏书·子库·医部·素问[M]. 第1版. 海口: 海南国际新闻出版中心, 1995: 45.

[2] 何清湖. 传世藏书·子库·医部·素问[M]. 第1版. 海口: 海南国际新闻出版中心, 1995: 33.

[3] 范永升. 新世纪全国高等中医药院校规划教材·金匮要略[M]. 第1版. 北京: 中国中医药出版社, 2003: 109.

[4] 何清湖. 传世藏书·子库·医部·圣济总录[M]. 第1版. 海口: 海南国际新闻出版中心, 1995: 4253.

[5] 邓长财, 鞠中斌. 张鸣鹤治疗活动期强直性脊柱炎经验探讨[J]. 山东中医药大学学报, 2006, 30(5): 372-373.

[6] 宋绍亮. 风湿病经方论治[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 314-315.

[7] 林佩琴. 类证治裁[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1962: 323.

[8] 何清湖. 传世藏书·子库·医部·温病条辨[M]. 第1版. 海口: 海南国际新闻出版中心, 1995: 1284.

[9] 孙中堂. 尤在泾医学全书[M]. 北京: 中国中医药出版社, 1999: 283-284.

[10] 黄英志. 叶天士医学全书·临证指南医案[M]. 中国中医药出版社, 1999: 222.