髋关节镜在手术治疗强直性脊柱炎的髋关节病变中的临床应用

强直性脊柱炎（AS）的髋关节病变是其致残的主要原因之一，脊柱和髋关节发生强直后病情即不可逆转。目前AS病因不明，临床上缺乏有效治疗手段，非甾类抗炎药（NSAIDs）及慢作用抗风湿药（SAARDs）目前较为常用，对控制症状、缓解病情有一定疗效。但临床上仍有一部分髋关节受累的AS患者经常规药物治疗效果不佳，严重影响患者预后，若不加以重视并及时治疗，必将导致髋关节破坏、功能丧失的严重后果。我院自2006年3月~2009年3月，采用髋关节镜手术治疗AS髋关节病变患者28例37髋，且效果满意，现报告如下。

一、临床资料

本组AS髋关节病变患者共计28例37髋，术前诊断均符合1984年修订的纽约AS诊断分类标准[1]，其中男性23例，女性5例，平均年龄26岁（17~45岁）；单侧病变19例，双侧病变9例。所有患者经正规保守治疗6个月以上，髋关节疼痛无明显缓解，同时伴有髋关节活动度部分丢失，术前X线片示髋关节间隙无狭窄或略狭窄，MRI示髋关节滑膜组织增生、肥厚，关节内积液。

二、手术方法

1、麻醉及体位：

本组髋关节镜手术（28例37髋）均由同一组医师完成。手术采用全身麻醉，患者仰卧于骨折牵引床上，患肢牵引，对侧对抗牵引。术前标出髋关节骨性标志和股血管神经走行，以及大转子顶点和手术器械入口。

2、手术入路：

采用前方入路、前外侧入路和后外侧入路联合应用，既方便安全，又减少术中盲点，且效果理想。

①前方入路：在透视下完成，以髂前上棘向远端作一直线，大转子上缘作一横线，两线交点之入路必须与头侧呈45°，并与中线呈30°。

②前外侧入路：位于大转子前缘，处于安全区域，也是第一个需要建立的入路。

③后外侧入路：位于大转子后缘。

3、手术操作：

先行下肢外展中立位牵引，牵开关节间隙，牵引力一般为20~40kg，可通过C臂机X线透视确认，如出现“半月征”则表示髋关节间隙已拉开。股骨头上缘与髋臼缘的垂直距离应大于10mm。采用17号（15cm）腰椎穿刺针作好前外侧入路后，用40ml液体扩充关节，液体倒流时确认穿刺针在关节囊内位置。有一点应当注意，穿刺针经此入路进入关节时常会不小心穿透盂唇（穿透盂唇比穿透关节囊阻力更大），简单处理方法是在关节扩充后将针退出，然后在盂唇水平之下重新进入关节囊。如果忽略这点，中空套管就会对盂唇造成新的不必要损伤。

前外侧入路建立后首先采用70°镜头，在关节镜直视下将另一个穿刺锥套管置入大转子前缘或后缘，建立另两个入路。由于髋关节为球窝关节，难以观察全面，故常规使用30°和70°两种镜头。30°镜头观察髋臼中心部分、股骨头及髋臼窝上部的效果最好；70°镜头观察关节外周部分、髋臼盂唇和髋臼窝下部的效果最好。髋关节镜探查完毕后，将增生、肥厚的滑膜刨削干净，射频修整剥脱的软骨面，剥脱的软骨面下予以钻孔减压，直视下冲洗关节腔。术毕关闭切口，关节腔内注射玻璃酸钠20mg。

4、术后处理：

术后常规给予消炎止痛药、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗。术后1周避免完全负重，1个月内避免髋关节剧烈运动，并指导患者进行功能锻炼。

三、手术疗效

1、观察指标及评价标准：

本组髋关节镜手术后患者平均随访21个月（4~40个月），随访时患者手术前后疗效评定采用改良Harris评分及徐锦森评分（止痛效果、行走和关节活动度3项指标评分相加得5~6分为优，3~4分为良，1~2分为可，0分为差）[2]。

2、手术前后的评分对比：

①改良Harris评分：由术前平均58.3分（43~72分）提高到术后平均87.3分（54~94分），其中优21髋，良11髋，可3髋，差2髋，优良率为86.5%。其中疗效差的2髋因术前关节间隙有狭窄，术后疼痛虽缓解但功能恢复不理想，分别于术后13个月、15个月行全髋关节置换术，现功能恢复良好。

②徐锦森评分：患者关节活动度平均改善29°（13~36°），其中优21髋，良12髋，可4髋，优良率为89.2%。

四、讨论

1、髋关节镜的治疗优势及可行性：

AS流行病学调查表明，AS患者外周关节受累的比例很高，而累及髋关节最为常见。施桂英等[3]早期报道，AS髋关节受累者74%为双侧，94%髋部症状发生于最初5年内，故可认为AS患者发病最初5年内如无髋关节病变，以后再发生的可能性很小。袁国华等[4]报道指出，AS发病年龄小及外周关节起病者易发生髋关节病变。AS髋关节病变的临床表现特点为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩，1/3患者最终发生关节强直，成为本病致残的主要原因。

目前AS病因不明，临床上缺乏有效治疗手段，NSAIDs及SAARDs目前较为常用，对控制症状、缓解病情有一定疗效。但临床上仍有一部分髋关节受累的AS患者经常规药物治疗效果不佳，严重影响患者预后。有学者报道采用X线放射疗法治疗AS髋关节病变患者[5-6]，虽取得一定临床疗效，但放疗的不良反应大，因此不被临床广泛使用。

单纯非手术治疗有时并不能有效缓解症状，因为受累关节内往往会有滑膜组织增生及水肿，形成不同程度的积液，病久发生纤维性粘连，甚至骨性强直，导致明显的关节疼痛和功能障碍。而关节镜手术可以在病程早期给予有效的外科干预，通过广泛清除关节内增生的肥厚滑膜组织，去除病灶，清除关节内炎性因子，解除关节内纤维粘连而减轻疼痛，减缓病情发展。髋关节镜治疗作为一种微创手术，具有较传统切开手术创伤小、并发症少、术后康复快的优点，且治疗越早，效果越好[7-10]。

2、手术应注意的若干问题：

①手术适应证的选择：

我们对髋关节镜治疗AS髋关节病变适应证的经验是，AS髋关节病变患者经NSAIDs及SAARDs保守治疗6个月无效，术前骨盆正位X线片示髋关节间隙无狭窄或略狭窄，MRI示滑膜组织增生、肥厚，关节内积液，疑有髋臼盂唇撕裂，均可行髋关节镜手术，且临床疗效较好。

②手术入路的联合应用：

髋关节周围的解剖结构比较复杂，重要神经血管较多，髋关节镜的手术入路较为困难。我们采用前方、前外侧、后外侧3个入路，术中注意保持患肢中立位，避免外旋，并维持髋关节在伸张位，可减少坐骨神经靠近关节囊的机会，亦保证了外侧入路的安全性。我们的实践体会是，前方入路、前外侧入路和后外侧入路联合应用既方便安全，又减少术中盲点，效果更为理想。

③髋关节的牵引尺度：

牵引是髋关节镜手术成功的一个重要因素。髋关节周围肌肉丰富，关节囊较紧，关节间隙狭窄，导致髋关节镜的技术难度增大。我们的实践体会是，只有将关节间隙拉开，才有入镜的可能。至于牵引力大小，目前尚无统一的临床标准，牵引力过大，易导致血管神经拉伤；而牵引力过小，关节间隙狭窄，则无法在镜下进行手术操作。Elsaidi等[11]研究表明，高达64kg的下肢牵引不会造成神经血管及关节囊损伤，因此我们采用20~40kg牵引力是安全的。术中牵引所要掌握尺度的主要依据：C臂X线透视观察髋关节间隙拉开，如出现“半月征”则表示髋关节间隙已拉开，股骨头上缘与髋臼缘垂直距离应大于10mm。本组患者无1例发生神经血管损伤。

五、小结

综上所述，本组AS髋关节病变患者（28例37髋）经髋关节镜治疗的近期疗效较好，能很好解除患者疼痛，延缓病变，改善关节功能，患者满意率较高。但因本组病例数有限且随访时间较短，远期疗效仍有待临床进一步验证。

本文作者为上海市光华中西医结合医院骨科夏卿、欧阳桂林、黄志明、何勇、胡军林、黄正、朱飞、韩大鹏。

参考文献：

[1] Van Der Linden S, Valkenberg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria[J]. Arthritis Rheum, 1984, 27(4): 361-368.

[2] 徐锦森, 韩士英, 谢君鹤, 等. 髋关节镜的临床应用[J]. 中山医科大学学报, 1988, 9(4): 38-40.

[3] 施桂英, 郑毅. 强直性脊柱炎累及髋关节53例分析[J]. 中华内科杂志, 1985, 24(8): 453-455.

[4] 袁国华, 郭军华, 施桂英. 强直性脊柱炎髋关节病变的危险因素[J]. 中华风湿病学杂志, 1998, (4): 192-195.

[5] Weiss HA, Darby SC, Doll R. Cancer mortality following X-ray treatment for ankylosing spondylitis[J]. Int J Cancer, 1994, 59(3): 327-338.

[6] 韩星海, 赵福涛, 管剑龙, 等. 局部X线放射治疗强直性脊柱炎髋关节病变的临床研究[J]. 中华风湿病学杂志, 2005, 9(1): 8-11.

[7] McCarthy JC, Lee JA, Jibodh SR. The role of arthroscopy in evaluation of painful hip arthroplasty[J]. Clin Orthop, 2009, 467(1): 174-180.

[8] Katz JN, Gomoll AH. Advances in arthroscopic surgery: indications and outcomes[J]. Curr Opin Rheumatol, 2007, 19(2): 106-110.

[9] Kinnaman K, Mabrey JD. Arthroscopy of the hip joint: an overview[J]. Orthop Nurs, 2006, 25(2): 93-97.

[10] 伍中庆, 苏培基, 王海彬, 等. 强直性脊柱炎致髋关节病变滑膜切除术的意义分析[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2002, 10(6): 48-49.

[11] Kuzma K, Elsaidi GA, Smith BP, et al. Complications associated with traction on the hip during arthroscopy[J]. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(6): 793-796.