膝关节腔注射英夫利西单抗（类克）治疗未分化脊柱关节病

患者男，16岁，体质量50kg。反复双膝关节肿痛，活动受限4个月，伴低热。实验室检查类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性，人类白细胞抗原（HLA-B27）阳性，C反应蛋白（CRP）112mg/L。骶髂关节CT示双侧I级改变。无眼炎，无长期慢性腹泻史，无银屑病皮疹及家族史。于当地医院应用中药及对症治疗，无明显缓解。于我院（哈尔滨医科大学附属第二医院风湿免疫科）抽出双膝关节液各50ml后注射依那西普（益赛普），每个膝关节25mg，每周1次，共3次，症状全部消失，CRP降至正常范围。同时口服甲氨蝶呤10mg/周，柳氮磺吡啶1.5g/d。第3次注射后1个月病情再次复发，双膝关节肿胀疼痛，活动受限伴低热。查血常规、尿常规正常，肝功能、肾功能正常，胸部X线片未见异常。 红细胞沉降率（ESR）100mm/1h，CRP 70mg/L。超声示：双膝关节腔大量积液，滑膜增生明显，有大量血管翳形成。给予抽出关节液，双膝关节腔内注射英夫利西单抗（类克）各100mg治疗。

注射方法：英夫利西单抗（类克）100mg稀释于10ml注射用水，注入膝关节腔，无不良反应发生。关节肿胀疼痛于3d内完全缓解，1周后CRP降至正常。继续口服甲氨蝶呤10mg/周，柳氮磺吡啶1.5g/d维持治疗。由于患者服用甲氨蝶呤后恶心并逐渐加重，于注射英夫利西单抗（类克）3个月后停服该药。随访6个月无关节肿痛发生。ESR、CRP仍在正常范围，又停服柳氮磺吡啶。第10个月时再次出现复发：右膝关节肿胀、疼痛、活动受限。超声示：右膝关节腔积液，滑膜增生，呈团块样。CRP 19mg/L。再次行单膝关节腔内注射英夫利西单抗（类克）。注射方法：关节腔穿刺后先抽吸关节液约30ml，再注入以注射用水10ml溶解稀释的英夫利西单抗（类克）100mg。5d后关节肿胀、疼痛、活动受限完全缓解。1周后复查CRP阴性，同时开始口服来氟米特20mg/d和柳氮磺吡啶1.5g/d治疗。

讨论

该患者HLA-B27阳性，双侧骶髂关节I级改变，临床症状仅为双膝关节肿胀疼痛，诊断为“未分化脊柱关节病”。由于其主要表现为高度活动的外周关节病变，且关节病变局限于膝关节，给予甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶的同时，联合关节腔局部依那西普（益赛普）治疗，病情迅速缓解。但停用依那西普（益赛普）1个月后复发，且炎症活动性仍很明显，故改用英夫利西单抗（类克）关节腔治疗，单次治疗后达到完全缓解，目前已随访至10个月，出现病情活动，再次注射英夫利西单抗（类克），1周后又获得了完全缓解。这可能与英夫利西单抗（类克）高效阻断病灶局部关节滑膜内的肿瘤坏死因子α（TNF-α），且半衰期相对较长有关。对于这种以膝关节炎为表现的病例，给予生物制剂关节腔内注射，作用更直接，可达到事半功倍的效果。国内已有关于依那西普（益赛普）关节腔注射的报道，治疗效果肯定，耐受性较皮下注射好，且经济，关节局部治疗具有明显的优势[1]。本例患者依那西普（益赛普）关节腔内注射复发后，又采用英夫利西单抗（类克）关节腔注射，达到了理想的疗效，且耐受性好，与国外文献[2]报道结果一致，在国内尚无此类报道。

结语

近年来，随着炎性关节病治疗的进展，在治疗难治性关节炎时，关节腔内注射相对于其他给药方式已显示出独特优势。英夫利西单抗（类克）是人鼠嵌合的抗TNF-α单克隆抗体，最早使用英夫利西单抗（类克）治疗强直性脊柱炎（AS）的研究报道见于2000年。多项研究结果显示英夫利西单抗（类克）治疗AS疗效显著。关节腔注射生物制剂的适应证不仅限于脊柱关节病，而且可能对其他以炎性关节病表现为主的风湿免疫性疾病都有疗效。对于炎性关节病，全身系统用药联合关节腔内注射药物的疗效更佳。因此，关节腔内注射生物制剂对炎性关节病是一种颇具前景的新的治疗选择。

附注：未分化脊柱关节病

未分化脊柱关节病是指一组具有脊柱关节病的某些临床和（或）放射学特征，而又表现不典型，但尚未达到已确定的任何一种脊柱关节病诊断标准的疾病。它不是一个独立的疾病，也不是一种综合征，它只不过是一组症状谱和临床相的命名，是一个临时诊断，借以区分类风湿性关节炎、弥漫性结缔组织病以及其它风湿性疾病。未分化脊柱关节病可以表现为一种或多种症状，可间歇出现，可有不同轻重和不同病程。

未分化脊柱关节病在临床上并不少见，绝大多数门诊就诊的血清阴性脊柱关节病可诊断为本病。未分化脊柱关节病患病率是同一人群强直性脊柱炎患者的3~10倍。而对强直性脊柱炎家族的研究显示，在其一级亲属中，具有脊柱关节病表现的患者中仅有1/4~1/2可以诊断为肯定的强直性脊柱炎，其他人均属未分化型脊柱关节病的范围。所以未分化型脊柱关节病的患者较强直性脊柱炎更为多见，这一点值得引起我们重视。

未分化脊柱关节病临床表现为炎性腰背痛、急性起病的外周关节炎、足跟附着点炎、眼炎、肠炎等。病情活动时血沉和C反应蛋白升高但不具诊断特异性。约有70%患者HLA-B27阳性。

未分化脊柱关节病使用非甾体类抗炎药可明显改善其症状，早期使用柳氮磺吡啶有助于改善患者脊柱功能。

参考文献：

[1] 梁东风,黄烽,张江林,等. 关节腔内注射依那西普治疗31例炎性关节病的临床观察[J]. 军医进修学院学报,2009,(1):30-32.

[2] SCHATTEMAN L, GYSELBRECHT L, DE CLERCQ L,et al. Treatment of refractory inflammatory monoarthritis in ankylosing spondylitis by intraarticular injection of infliximab.[J]. The Journal of rheumatology,2006,1(1):82-85.