以跟腱附着点炎为主要症状的外周型脊柱关节炎1例报告

患者因“右足跟肿痛2个月，外院诊断为跟腱炎，治疗无明显效果”，来本科就诊。入科后完善相关检查发现HLA-B27阳性，骶髂关节超声示双侧骶外侧动脉第一背侧支阻力指数减低，结合患者“右跟腱附着点炎、周围肿胀压痛”的症状和体征，跟腱MRI和超声滑囊周围炎表现，以及无明显腰背痛，符合“外周型脊柱关节炎”诊断标准；患者踝关节活动受限，双拐步行，病假中，因此康复诊断为“右踝关节功能障碍、步行障碍、社会功能障碍”。经我科药物治疗、物理因子治疗、治疗性训练、等速肌力训练后，患者疼痛肿胀消失，踝关节活动度正常，步态恢复正常，重返工作。

正文

脊柱关节炎（SpA）中轴型和外周型都可以出现肌腱附着点炎，在临床上容易被误诊为“肌腱炎”。本病例是以跟腱附着点炎为主要表现的外周型SpA，曾被误诊为“跟腱炎”。下文对本病例展开讨论，旨在提高康复医学科医师对本病的认识，减少误诊和漏诊，同时提高风湿免疫科医师对SpA康复重要性的认识。

一、患者基本情况

患者女性，32岁，主诉右足跟肿痛2个月。2个月前晨起出现右跟肿痛，主要位于右跟腱止点处，步行和上下楼梯时加重，当时无明显踝关节活动受限。X线未见骨折，无特殊处理。期间持续疼痛，行MRI提示右跟腱炎可能，即诊断为“跟腱炎”。经超声波、冲击波等治疗后无好转，逐渐出现活动受限，步行困难，于本科就诊。

患者双拐步入诊室，右跟腱止点肿胀压痛，阅片发现跟腱滑囊周围炎症。予以完善HLA-B27等风湿免疫相关及超声等检查，结果HLA-B27阳性，骶髂关节超声提示双侧骶外侧动脉第一背侧支阻力指数减低，转至风湿免疫科确诊为外周型SpA。患者否认外伤史和剧烈运动史，无发热盗汗，无皮损，否认腰背痛。病程中睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。目前病假中。

既往史：否认高血压、糖尿病等病史，无手术史，无外伤史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

家族史：否认家族遗传病史，否认家族风湿免疫性疾病。

个人史：已婚未育，月经周期正常，否认外地久居史，无冶游史。

二、检查

外院右踝MRI：右踝跟腱炎可能；右踝轻度滑膜增生、少许积液，周边软组织稍肿胀（详见下图）。

跟腱超声：右侧跟腱增厚，内见少许血流信号，右侧跟骨后滑囊积液。

骶髂关节超声：双侧骶外侧动脉第一背侧支阻力指数减低。

风湿筛查：HLA-B27阳性；抗O、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体均阴性，抗核抗体滴度<1:100。

其他检查：血常规、C反应蛋白、血沉、肝肾功能、尿酸均未见异常。

三、诊断及依据

临床诊断：外周型SpA。

康复诊断：右踝关节功能障碍、步行障碍、社会功能障碍。

诊断依据：患者病程呈逐渐加重趋势，临床表现为右跟腱止点肿胀压痛，无损伤史；HLA-B27阳性；骶髂关节超声示双侧骶外侧动脉第一背侧支阻力指数减低；MRI与超声示跟腱滑囊周围炎症；否认腰背痛。

四、鉴别诊断

跟腱炎：为运动过程中跟腱承受了反复过度牵张力导致的慢性劳损后形成的无菌性炎症，多发于频繁跑跳群体，足跟部上方及内侧疼痛，但肿胀不明显，物理治疗常有效。该患者无长期运动习惯，疼痛于休息后未见缓解，肿胀明显，MRI示炎症位于跟腱附着点周围，且HLA-B27阳性，故不考虑该病。

痛风性关节炎：为尿酸盐沉积在关节囊等组织中而引起病损及炎性反应，主要表现为关节肿痛，检查尿酸增高，超声下可见双轨征、骨侵蚀等。该患者既往无高尿酸病史，检查尿酸正常，超声未见痛风征象，故不考虑该病。

足跟软组织感染：足跟局部感染表现为红肿热痛。该患者局部肿痛，但无红热现象，检查血常规、C反应蛋白、血沉正常，故不考虑该病。

五、一般处理及药物治疗

一般处理：抬高患肢；避免剧烈运动；避免吸烟饮酒。

药物治疗：洛索洛芬钠60mg/次，3次/日；甲氨蝶呤10mg/次，1次/周。

六、康复治疗

药物治疗4周，跟腱疼痛和压痛基本消失后，进行康复治疗；康复目标为改善踝关节活动范围，恢复步行功能，重返工作。

物理治疗：微波、超声波治疗每天1次，连续10天。

运动治疗：6周居家运动第一阶段（0~3周）包括跟腱和腘绳肌拉伸、踝泵、直腿抬高、单桥；第二阶段（4~6周）包括小腿三头肌滚轴、双足提踵、单腿站立，步行训练从双拐过渡到单拐、脱拐，循序渐进，不引起疼痛肿胀。其他训练包括踝等速肌力训练、平衡训练、功率车等，每周2次。

作业治疗：日常生活活动训练。

七、治疗结果、随访及转归

治疗3个月后，患者疼痛消失，踝关节活动度增加，踝关节周围肌肉力量增加，平衡功能和步行功能较前好转，可正常上下楼梯，日常生活能力好转，恢复正常工作。

ICF框架下定期进行康复评定，主要首次、中期、末次评定结果（详见下表）：

八、讨论

1、主诉为跟腱止点疼痛的患者，需要将外周型SpA纳入鉴别诊断：

患者因右足跟疼痛2个月就诊，来本科就诊之前被诊断为“跟腱炎”。跟腱炎是康复医学门诊常见疾病，而且表现为跟腱局部的疼痛。

但该患者的跟腱MRI表现为周围滑囊的炎症，并且经过一段时间的理疗，炎症没有明显改善，提示该患者的跟腱炎性改变并不一定是劳损造成，可能与免疫相关。完善检查后发现HLA-B27阳性，骶髂关节超声示双侧骶外侧动脉第一背侧支阻力指数减低，因此确诊为外周型SpA。

在康复医学科常见肌腱炎和关节炎，大多数由于劳损或外伤造成，少部分是由风湿免疫反应所致。中轴型和外周型SpA均可出现附着点炎或单关节的关节炎。今后在附着点炎鉴别诊断中应考虑外周型SpA，尤其在常规物理治疗效果欠佳时。

2、SpA的诊断标准：

SpA是一组慢性炎症性免疫性疾病，主要累及中轴关节，但也可能有外周关节和其他系统受累的表现。2011年外周型SpA的分类标准适用于仅存在外周关节症状的患者[1-2]，如出现有关节炎、附着点炎、指（趾）炎中任何一项时，加上以下至少1项临床特征：①银屑病、②克罗恩病/溃疡性结肠炎、③前驱感染、④HLA-B27阳性、⑤葡萄膜炎、⑥影像学提示骶髂关节炎；或加上以下至少2项其他临床特征：①关节炎、②附着点炎、③指（趾）炎、④炎性背痛既往史、⑤SpA家族史，即可确诊为外周型SpA（详见下图）。

该病例否认腰背疼痛，主要表现为跟腱附着点炎，并且HLA-B27阳性，因此符合外周型SpA的诊断。

3、SpA康复治疗的重要性：

2017年中轴型SpA的欧洲指南中，强调了非药物治疗在优化慢病管理的重要作用[3]。有氧运动、柔韧性训练、抗阻训练等康复治疗，可以有效缓解患者的慢性功能障碍[4-5]。而外周型SpA涉及上下肢关节，个体化康复评定和康复治疗将有效促进患者肢体功能恢复。期待康复医学科和风湿免疫科相互协作，发挥各自学科特长，让患者获得最佳治疗结果。

本文作者为上海市第六人民医院康复医学科宋迪、马燕红。

参考文献：

[1] Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis[J]. The Lancet, 2017, 390(10089): 73-84.

[2] Rudwaleit M, et al. The Assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2011, 70(1): 25-31.

[3] Van Der Heijde D, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2017, 76(6): 978-991.

[4] Perrotta FM, Musto A, Lubrano E. New insights in physical therapy and rehabilitation in axial spondyloarthritis: a review[J]. Rheumatology and therapy, 2019, 6(4): 479-486.

[5] Martey C, Sengupta R. Physical therapy in axial spondyloarthritis: guidelines, evidence and clinical practice[J]. Current Opinion in Rheumatology, 2020, 32(4): 365-370.