重度强直性脊柱炎患者在纤维支气管镜引导下清醒气管插管1例

强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节受累为主的慢性炎症性疾病，严重者发生脊柱强直和畸形，属于困难气道的高危情况。该类患者术前应充分评估和准备，选择最佳麻醉方案，减少并发症发生。本文报道1例47岁男性腰椎、胸椎、颈椎强直，双髋、双膝关节强直呈S型固定体位的重度AS患者，因椎管内肿物拟于全身麻醉下接受手术治疗，使用右美托咪定清醒镇静在纤维支气管镜引导下气管插管的成功案例。该例提示右美托咪定清醒镇静不仅对呼吸功能影响轻微，而且能够提高患者接受插管操作期间的舒适度和配合度，为纤维支气管镜引导下气管插管提供满意的条件。

正文

强直性脊柱炎（AS）是以青年男性为好发人群的一种反复发作的慢性、自身免疫性、进行性的脊椎关节病，主要以脊柱、骶髂关节等中轴关节受累为主，最终可发展为脊柱或关节的强直与畸形，严重者可累及颞下颌关节导致张口度受限，并出现主动脉瓣关闭不全、限制性通气功能障碍等关节外表现，严重影响患者的生活质量，致残率极高[1]。

上述因素均增加了患者的麻醉风险，因此我们术前需对此类患者进行充分评估[2]。本文报道1例因AS病史20余年致颈椎和全身多关节强直呈S型固定体位的特殊患者，需在全身麻醉下接受椎管内肿物切除手术，麻醉团队充分设计气管插管方案和应急预案，并结合舒适化医疗的理念，使用右美托咪定镇静及咽喉部局部麻醉药充分浸润、环甲膜穿刺局部麻醉药注射等方法在保证患者气道安全的前提下，做到患者发生最轻的气道反射，达到最高的舒适度。通过对该患者气管插管过程的详细介绍和分析，以加深麻醉医师对此类患者麻醉管理的认识。

一、病例资料

1、主诉及体格检查：

患者男，47岁，因腰痛伴左下肢麻木4年余，加重半年，于2020年11月入院。患者既往AS病史20余年，未予治疗；高血压病史5年余，最高血压达180/110mmHg，现服用缬沙坦治疗；余无特殊。

入院体格检查，体温36.5°C，脉搏92次/分，呼吸16次/分，血压144/85mmHg；固定体位不能站立，体质量54kg；神志清晰，轮椅入院，强迫坐位体位和姿势，颈硬并向左侧偏斜；腰骶部压痛、叩击痛阳性，腰椎、胸椎、颈椎强直，双髋、双膝关节强直；双下肢肌肉萎缩，双下肢肌力0级；双下肢病理征阴性；余体格检查大致正常。

2、实验室及辅助检查：

血沉10mm/h，余无特殊。胸部正侧位X线片示胸椎呈竹节样改变，椎旁韧带钙化，胸椎符合AS表现。胸、腰部CT三维成像示胸、腰椎侧弯畸形，骨盆、腰骶椎及双侧骶髂关节、髋关节所见，考虑AS改变；腰椎及双侧骶髂关节、髋关节骨性强直（图1）。腰椎CT示腰2~骶1椎管内囊性占位病变，性质待定；腰椎及双侧骶髂关节、髋关节骨性强直，考虑AS改变；双肾多发结石，双肾轻度积水，右肾轻度萎缩，左肾小囊肿。

3、诊断及病例特点：

患者入院后拟行椎管内肿物（腰2~骶1）切除手术+硬脊膜修补术。麻醉专科体格检查及评估分级，患者神清合作，面容安静，强迫体位，整体呈S字形，躯干与水平线呈60°半坐卧位，头部需垫高约10cm，髋关节近90°屈曲并向左侧偏斜，膝关节呈80°弯曲；患者张口度3横指，牙齿无松动，无义齿，甲颏距离<6cm，颈椎固定体位，不能低头、后展或旋转，马氏气道分级III级，气管居中，余无特殊。

二、麻醉实施过程

手术前日麻醉医师访视患者，并沟通拟行清醒状态下纤维支气管镜（纤支镜）引导气管插管的大概过程和注意事项，以取得患者最大程度配合。手术间巡回护士手术前日查房，并接患者到手术间预摆体位，提高与麻醉医师气管插管时特殊体位的配合度，做到特殊患者提前准备，减少临时出现状况和意外的可能，并提高手术当日术前准备效率。患者术前禁饮2小时，禁食8小时，入手术室体位（图2A），常规监测生命体征，开放静脉通路，与患者再次沟通需配合纤支镜引导下清醒气管插管开放气道。

1、插管前麻醉准备：

肌内注射盐酸戊乙奎醚0.5mg以减少气道分泌物，面罩吸氧5L/分钟，予右美托咪定1μg/kg负荷量泵注10分钟后调至维持剂量，局部麻醉下行桡动脉穿刺监测动态血压，分次予2%利多卡因共5ml逐步喷洒软腭及咽喉部黏膜表面麻醉，环甲膜穿刺成功后气管内注射2%利多卡因2ml，共2次麻醉气管表面，完成表面麻醉过程中注意对患者进行安抚和鼓励。待患者达到清醒镇静状态（即患者在无外界刺激情况下处于睡眠状态，但可刺激唤醒并与医护人员进行交流和配合操作），且气道、自主通气和心血管功能均不受影响时，测试患者咽反射消失后，准备行纤支镜下气管插管。

2、纤支镜引导下清醒气管插管：

静脉给予患者5μg舒芬太尼，选择7.0号气管导管，用无菌石蜡油润滑纤支镜及气管导管表面，将气管导管套在纤支镜的近端。将手术床整体向后旋转调整到适合操作者插管的角度（图2B），操作者站在患者头端正中位置，嘱患者张口并发出“啊”声，助手用纱块牵拉住患者舌头，尽量给操作者创造置入导管的空间（图2C），缓慢置入纤支镜到达喉部，视野中仅能看到会厌（图2D），即喉镜暴露分级III级。调整纤支镜角度和位置后看到声门，操纵纤支镜使其进入气管，此时镜头中隆突清晰可见。随后操作者缓慢轻柔置入气管导管，利用纤支镜观察到气管导管位置到位后，退出纤支镜，打胀套囊，固定气管导管并连接麻醉机。此过程中患者的耐受性好，血流动力学平稳且能够配合指令。此操作由熟练掌握纤支镜引导下气管插管的麻醉医师实施。

3、麻醉诱导：

插管成功后，静注丙泊酚80mg、舒芬太尼15μg、罗库溴铵50mg进行常规诱导，接麻醉机机械通气（图2E）。

4、麻醉维持：

术中吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼镇痛，间断追加罗库溴铵维持肌松；术中严密监测患者动态血压及动脉血气分析，监测尿量及体温；手术时间3小时，术程顺利（图2F）。

5、术后观察：

术毕给予镇痛药和止呕药，监护吸氧送至ICU观察，与医师妥善交班。

三、讨论

AS病情进展阶段的特点是颈部屈曲畸形和严重的胸后凸，50%的AS患者合并颈椎活动度受限，导致困难气管插管发生率增加，对麻醉医师的气管插管技术提出更多的挑战[3]。对于此类颈椎固定体位并张口度受限，可视喉镜和可视光棒均不能置入的患者，纤支镜引导下清醒气管插管是一种安全可靠的插管方式，可提高气管插管成功率，并减少麻醉相关呼吸道并发症的发生[4]。本例患者为中年男性，行椎管内肿物切除术，肿物与脊髓边界清晰，手术摆俯卧位，且需充分肌松，所以需在全身麻醉下进行。患者AS病史20余年，颈椎固定体位，张口度3横指，髋关节近90°屈曲并向左侧偏斜固定体位，膝关节呈80°弯曲固定体位，气管插管条件差。

AS患者除存在潜在的困难气道以外，还常伴有胸廓畸形、限制性通气功能障碍，甚至合并肺间质纤维化及混合性通气功能障碍，导致围手术期呼吸系统和心血管系统并发症增加，严重影响手术预后[2]。右美托咪定作用于脑和脊髓的α2肾上腺素受体，抑制神经元的放电，产生镇静、镇痛、解交感、抗焦虑和止涎的作用，对循环和呼吸影响轻微，同时还有遗忘的功效[5]。近年来在舒适化医疗理念的指导下，右美托咪定作为麻醉辅助药物，具有剂量依赖性镇静、催眠作用，在一定剂量范围内表现为独特的“清醒镇静”特点，在清醒纤支镜引导气管插管过程中，不仅能提高插管安全性，而且能够提高患者舒适度和满意度，尤其是对可预见的困难气道的处理，使其成为纤支镜下清醒插管的理想辅助药物[6-7]。

为了提高AS患者纤支镜引导下清醒气管插管的成功率和舒适度，应注意以下几点：

①详细的术前评估是必不可少的，包括详细的病史、体格检查、实验室检查、肺功能及心电图检查等；术前严格戒烟，肺功能较差的患者术前进行呼吸功能锻炼及雾化吸入，优化肺功能，尽量减少麻醉风险；术前巡回护士到病房访视，条件允许的情况下将患者接到手术间预摆体位，减少临时出现状况和意外的可能，提高与麻醉医师气管插管时特殊体位的配合度，降低围手术期麻醉和护理风险。

②与患者充分沟通，告知其清醒插管的必要性和可行性，取得患者的充分理解和配合，减少患者的恐惧心理，是插管成功的必要条件。

③插管前使患者镇静、咽喉部和气管内充分的表面麻醉及喉上神经阻滞的安全使用，可有效提高患者舒适度，避免插管刺激引起交感神经兴奋而导致血流动力学的巨大波动。

④本例AS患者颈椎、腰椎和髋关节均强直固定呈S型体位，操作者通过调整手术床的角度来达到插管的满意体位，同时使纤支镜的弯曲程度最小。

⑤由于纤支镜主干和气管导管的口径相差较大，为避免导管送入困难，送管时应注意调整导管方向，保持气管导管的斜口方向朝向后方有利于导管的顺利进入；此外，纤支镜经鼻腔插管角度更佳，如鼻腔操作无明显禁忌，表面麻醉充分后，可选择经鼻腔插管，大大减小置管难度。

⑥纤支镜引导下清醒插管的关键在于患者需要达到合适的镇静程度，而没有呼吸和心血管功能的抑制，所以操作前可预吸氧提高患者体内氧储备，插管全过程监测患者的血流动力学和血氧饱和度。

⑦纤支镜和气管导管要用石蜡油适当润滑，但注意不要过分润滑以免模糊镜头。

⑧此操作应由熟练的麻醉医师实施，动作要轻柔以减少患者并发症的发生和纤支镜光纤传导束的损伤。

⑨操作前给予患者适量抗胆碱药物以减少气道分泌物，同时床旁备好吸引器，若是患者咽喉部分泌物较多影响视野，助手应及时吸引[8-9]。

本案例提示特殊的插管技术和谨慎的气道管理，对接受全身麻醉手术的AS患者非常重要；对于胸廓畸形导致呼吸功能严重受损的患者，最终的治疗方案应该由外科医师和麻醉医师共同决定。纤支镜的操作风险和难度较高，需有经验的麻醉医师操作和有经验的助手配合，减少咽喉部黏膜损伤，提高插管成功率。可以使用罗库溴铵/维库溴铵加舒更葡糖钠拮抗的肌松配伍管理，提高复苏期的安全性；关注患者预后，必要时可送ICU过渡治疗。注意准备应急预案，包括插管喉罩、逆行插管、气管切开术等，必要时也可取消手术[10]。

本文作者为广州市中山大学附属第三医院麻醉科游意莹、王艳玲、谢汉镔。

参考文献：

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