非甾体抗炎药相关性溃疡的胃镜下病变特征

非甾体抗炎药（NSAIDs）具有抗炎、镇痛、解热、抗凝等作用，已被广泛用于临床。随着人口的老龄化，我国心血管系统疾病、骨关节病等的发病率明显增高，NSAIDs的使用也更为普遍。NSAIDs引起胃肠及肾脏等的不良反应也很常见，尤其是对胃肠黏膜损伤而导致的疾病。NSAIDs对胃肠黏膜的损伤所引起的病变特征，依据其药理特性应有其特殊的临床表现，因此我院回顾了近年57例与应用NSAIDs相关的上消化道溃疡的临床及胃镜下病变特点，现报道如下。

一、患者基本特征

将2000年1月~2008年12月于我院诊治的57例NSAIDs相关性上消化道溃疡患者纳入研究，并排除既往有消化性溃疡或其他胃病史的患者，其中男32例、女25例；年龄28~83岁，平均53岁。

57例患者中，发现单发溃疡30例，多发溃疡27例；巨大溃疡19例；十二指肠球后溃疡3例；合并幽门螺杆菌（Hp）感染37例；出血41例。

上述患者所用的NSAIDs药物包括消炎痛（吲哚美辛）、阿司匹林、阿司匹林肠溶片、去痛片（氨基比林）、镇痛片、双氯灭痛（双氯芬酸）、芬必得（布洛芬）、强力银翘片（对乙酰氨基酸）、感冒通（双氯芬酸钠）。

二、溃疡临床特点

①57例患者NSAIDs相关性溃疡的临床表现与胃镜检查结果并不一致，内镜下溃疡表现较重，可见多发溃疡、巨大溃疡等；但其上消化道的临床症状却不明显，缺乏诸如规律性疼痛等消化性溃疡的典型症状，也无明显的消化不良等伴随症状，多因出血等并发症就诊。

②57例患者NSAIDs相关性溃疡的形成似乎与NSAIDs服药的时间长短无关，其中12例患者在服药2~3日后即形成较大溃疡。

③57例患者停用NSAIDs后给予抗溃疡治疗，溃疡面愈合较快，但再次口服NSAIDs后的复发率也较高。

三、胃镜下观察

①57例患者NSAIDs相关性溃疡的好发部位依次为胃体27例（47.4%）、胃窦21例（36.8%）、十二指肠球部6例（10.5%）、十二指肠球后3例（5.3%）；其中多发溃疡、巨大溃疡比例较高，分别为27例（47.4%）、19例（33.3%）；合并Hp感染率也较高，为37例（64.9%）。

②57例患者胃镜下可见溃疡面积大小不等，多发溃疡以小溃疡为主，单发溃疡则多表现为巨大溃疡。小溃疡周围黏膜大多表现比较平整光滑，无明显充血水肿或糜烂表现，溃疡面与周围正常黏膜境界清楚，呈凿壁样凹陷，周边整齐（详见图1）；巨大溃疡周边则有明显增生表现，部分呈结节增生，极似溃疡恶变表现（详见图2）。

四、讨论

1、NSAIDs相关性溃疡的致病机理：

①NSAIDs药物可抑制环氧化酶-1（COX-1）活性，致使对胃肠黏膜具有保护作用的前列腺素（PG）合成减少。

②NSAIDs药物可穿透胃黏膜上皮细胞膜，破坏黏膜屏障，产生直接损伤。

③NSAIDs药物可抑制血小板的环氧化酶（COX）活性，减少血栓素A2（TXA2）合成，降低了血小板的聚集能力，干扰血液凝固，诱发消化道出血。

④NSAIDs药物可导致胃黏膜局部的中性粒细胞浸润，生长因子减少，黏液生成减少，黏膜上皮的再生减少，从而产生损伤作用[1]。

2、NSAIDs相关性溃疡的临床表现：

患者临床表现常常不典型，症状亦不明显，考虑主要与NSAIDs的药理特性有关。NSAIDs具有较明显的镇痛作用，从而掩盖了消化性溃疡的疼痛症状。此外，老年人群的神经生理功能减退，致使神经末梢感觉迟钝；并且调节功能也比较差，造成反应迟钝[2]。资料表明超过80%的患者在发生严重NSAIDs相关胃肠病以前，并无明显胃肠道症状。部分患者服用NSAIDs药物后短时间内即形成溃疡。这可能与NSAIDs类型、上消化道基础病变（如Hp感染、活动期胃炎）以及患者个体差异等多种因素有关。

3、溃疡大小、数量及部位不同的原因：

①小溃疡周边黏膜较光滑平整，充血水肿不明显，这可能是因为NSAIDs药物抑制了炎症反应过程，干扰生长因子的合成，影响了溃疡边缘的内皮细胞增生，减少溃疡床血管形成，以及减少肉芽组织的生长等作用相关；巨大溃疡周边呈结节样隆起可能是损伤以及反复多次修复的结果。

②多发溃疡的发生基础，可能源于上消化道基础病变（如Hp感染）所致的胃黏膜活动期炎症。

③在胃内崩解的NSAIDs剂型可直接损伤胃部黏膜，多造成胃体、胃窦处溃疡；而NSAIDs肠溶片则需在碱性环境中溶解释放，多导致十二指肠球部、球后的肠黏膜损伤。

五、小结

通过胃镜下观察可知，多发溃疡、巨大溃疡占NSAIDs相关性溃疡的比例相当高（合计80.7%）；这也提示在镜下发现此类病变特征时，应高度警惕与服用NSAIDs的相关性，以免延误治疗。

本文作者为新疆伊犁州友谊医院消化内科马聪。

参考文献：

[1] 张初民, 韩盛玺, 张旭东. 长期应用小剂量阿斯匹林对老年人胃肠黏膜损伤的内镜观察[J]. 中华消化内镜杂志, 2003, 20(6): 408-409.

[2] 和芳, 张泰昌. 老年人非甾体抗炎药相关上消化道出血的临床特征[J]. 中华消化内镜杂志, 2006, 23(1): 56-57.