南京鼓楼医院邱勇：重度脊柱畸形的截骨矫形原则

对于重度脊柱畸形而言，单纯后路内固定术无法达到有效矫形的目的，而脊柱截骨矫形术作为一种更加有效的治疗手段逐渐被广泛应用。截骨矫形术除了可以对僵硬的脊柱畸形进行有效矫正以外，对于存在冠状面、矢状面失平衡的重度脊柱畸形患者也有良好的重建作用。截骨矫形术主要包括椎体部分关节突截骨术（SPO）、经椎弓根椎体截骨术（PSO）、全脊椎截骨术（VCR），除此之外还包括以上述截骨术为基础的变种截骨矫形术，例如蛋壳技术（EP）、经椎弓根不对称截骨术（APSO）等。本期《中国骨伤》岳兵等[1]对EP技术进行了介绍，于亮等[2]对APSO截骨术进行了介绍。

2014年Schwab等[3]根据截骨程度的不同将脊柱截骨手术分为6级（详见上图），旨在为骨科临床更好地对脊柱截骨矫形术进行规范化使用。笔者就此分级进行截骨矫形原则探讨，现详叙如下。

第1级截骨术：椎体部分关节突切除

第1级截骨术（详见上图）的主要目的是提供脊柱序列的轻度改变以及有助于植骨融合。严格意义上的多节段SPO截骨术即属于第1级截骨术。

第2级截骨术：椎体完整关节突切除

与第1级截骨术一样，第2级截骨术（详见上图）同样需要椎间盘前方张开；但第2级截骨术的截骨范围比严格意义的SPO截骨术的截骨范围更大。第1、2级截骨术主要适用于矢状面失平衡（矢状面偏移在6~8cm之间）的后凸畸形，或后凸跨度较大的侧后凸畸形患者，平均每个截骨节段可以获得9.3~10.7°的矫正。对于部分胸椎后凸减小的青少年特发性脊柱侧凸患者，也可以使用多节段SPO截骨术或Ponte截骨术以重建正常胸椎后凸。

第3级截骨术：椎弓根及部分椎体切除

第3级截骨术（详见上图）主要指椎体中后柱、椎弓根及后份其他软组织的部分楔形切除，典型的第3级截骨术包括PSO截骨术、闭合—张开楔形截骨术（COWO）、环形楔形截骨术等。其中PSO截骨术主要指分离横突、切除双侧关节突关节后对椎弓根和椎体后、中柱进行楔形截骨；但与第1、2级截骨术不同的是，PSO截骨术并不需要椎间盘的前方张开，因此没有椎体前柱的延长。平均每个节段的PSO截骨术可以提供25~35°的后凸矫正。

如果所需矫正角度超过35°，COWO截骨术则可以提供比PSO截骨术更强的矫形效果。COWO截骨术操作中首先在保留椎体前、侧方骨皮质的情况下切除后份结构，将椎体的后皮质推入椎体，继而切除前、侧部的皮质；与PSO截骨术将前方皮质作为支点不同，COWO截骨术将后方皮质作为支点，提供更强的矫形效果。COWO截骨术多应用于强直性脊柱炎（AS）的单节段截骨中。笔者的研究结果同样证实了COWO截骨术比PSO截骨术具有更强的矫形效果，且并不增加神经并发症的发生率[4-7]。

笔者认为第3级截骨术主要适应于AS患者、矢状面严重失平衡（矢状面偏移>12cm）的重度脊柱退变性侧后凸畸形或合并严重冠状面失平衡的退变性脊柱侧凸畸形患者。朱锋等[8-9]的研究显示APSO截骨术可以有效矫正退变性脊柱侧凸的冠状面畸形，并可以重建良好的矢状面形态，这与本期《中国骨伤》于亮等[2]的研究结果一致。

第4级截骨术：椎弓根、部分椎体及椎间盘切除

第4级截骨术（详见上图）主要是在第3级截骨术的基础上，增加至少1个邻近椎间盘的完全切除。截骨节段的椎体前方保持完整；但需要注意的是如果截骨后存在明显的脊柱缩短，可能需要进行前方支撑。笔者认为第4级截骨术的主要适应证是顶椎区位于椎间盘处的重度脊柱侧凸畸形。

第5级截骨术：完整椎体及椎间盘切除

第5级截骨术（详见上图）的截骨范围包括完整的椎体及椎体上下的两个椎间盘，在胸椎区域还需要切除椎体相应的肋骨。由于第5级截骨术通常存在显著的脊柱前方缩短，所以一般都进行前方支撑。单节段VCR截骨术即属于典型的第5级截骨术。

虽然VCR截骨术具有极强的矫形效果，但是文献报道其并发症的发生率极高。Lenke等[10]进行了147例VCR截骨术的多中心研究，发现有86例（59%）患者出现并发症，其中39例（27%）存在术中脊髓监测异常或唤醒试验失败。本期《中国骨伤》杨保辉等[11]研究21例行VCR截骨术的先天性侧凸畸形患者中，发现有7例（33%）出现并发症，其中3例（14%）存在神经并发症。这提示脊柱外科医生需要重视VCR截骨术的高度危险性，因此建议行VCR截骨术时务必行术中实时躯体感觉诱发电位（SEP）与运动诱发电位（MEP）监测。

除了术中神经并发症外，VCR截骨术通常存在前路支撑缺陷，这很可能导致患者随访时发生断棒并需要进行翻修手术。笔者回顾性分析了7例于我科发生的VCR截骨术后断棒的病例[12]，结果显示VCR截骨术后内固定断裂多发生于术后2年内，且断棒水平与截骨椎水平一致。笔者分析认为残留后凸畸形是断棒的重要因素，而外伤、前柱缺损、摇摆步态、单棒内固定、钛网移位则增加了断棒的风险。

第6级截骨术：多节段邻近椎体及椎间盘切除

第6级截骨术（详见上图）包括切除数个椎间盘，以及至少1个完整的椎体与另1个椎体的部分或完全切除。第6级截骨术中的椎体可以是正常发育的完整椎体，也可以是部分发育的异常椎体。第6级截骨术的前方同样需要进行支撑，以维持脊柱的稳定性。对于第6级截骨术，笔者认为常见的适应证包括重度先天性脊柱畸形等；并且术前制定手术策略需谨慎，因为手术极其复杂，不仅神经并发症的可能性大，其他术中并发症如失血等也可能会影响患者的术后恢复。

上述6级截骨术的选用原则

截骨矫形术是一种具有较强矫形效果的技术，可以帮助矫正僵硬、失代偿的重度脊柱畸形。完善的术前评估有助于选择截骨术式以及帮助确定截骨角度；术式的选择主要根据患者脊柱的畸形类型、畸形位置、是否存在脊髓受压、是否为翻修手术等多方面，对照上述6级截骨方法，选择合适的术式。例如对于跨度较大的弧形后凸畸形，首先考虑进行多节段松解，在每个后凸节段上给予较平均的后凸矫正，因此可以选择第2级截骨术（多节段V形截骨术）。再如对于角状后凸畸形，则考虑进行第3、4、5级截骨术，继而根据后凸程度的不同选择具体的术式。

而脊柱畸形的位置对于术式选择也有影响。例如PSO截骨术多选择胸腰段或腰段，在胸椎很少超过T5椎体；当侧凸顶椎区与后凸顶椎区不一致时，应将后凸顶椎区作为截骨节段以保证矢状面序列的重建。需要指出的是，在术前评估中应重视矢状面脊柱骨盆参数的测量；根据脊柱骨盆参数设计截骨角度、弯棒程度、上下固定椎，已成为国际公认的方法[13]。

同时需要强调的是，对于重度脊柱畸形最应该关注的不是冠状面Cobb角或后凸角的改变，而是强调患者术后整体躯干平衡的重建，尽可能避免术后冠状面、矢状面失平衡的出现。因此对于重度脊柱畸形中截骨矫形术的应用，笔者认为应该在术前充分评估的基础上确定截骨角度，并严格按照术前设计进行手术；在术中截骨处闭合后需要检查患者的冠状面、矢状面平衡恢复的情况，避免过度矫正或矫正不足，以出现术后冠状面、矢状面平衡的失代偿。

本文作者为南京大学医学院南京市鼓楼医院脊柱外科邱勇（详见上图）。

参考文献：

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