211医院：1200例脊柱后凸畸形全脊椎截骨矫形手术报告

本文旨在探讨总结脊柱后凸畸形后方入路全脊椎截骨矫形手术方法。我院通过后方入路经双侧椎弓根、椎体行楔形截骨直到椎体前缘皮质下，并行椎弓根钉棒系统内固定的手术方法，矫正脊柱后凸、侧后凸畸形患者共1200例，其中男938例，女262例；年龄15~52岁；病程5.6~28年，平均11.6年；脊柱后凸畸形史2.5~26年，平均7.3年。

上述患者脊柱后凸畸形的病因包括强直性脊柱炎（AS）后凸畸形720例，脊柱压缩性骨折246例，脊柱结核132例，先天性脊柱后凸畸形59例，休门氏病后凸畸形43例。矫形手术最高截骨平面为胸椎T9水平，单病例最多截骨达4处，平均截骨2处，每处椎体截骨时间平均30分钟，出血约100ml，术中脊髓和神经根保护安全。

由此可见，我院脊柱后凸畸形后方入路全脊椎截骨矫形手术，其截骨规范充分、手术时间短、术中出血少、脊髓和神经根保护安全、截骨创面对合紧密、利于截骨创面愈合。因而，该矫形术能显著降低术中和术后并发症，适用于各种原因导致的脊柱后凸畸形患者。

正文

脊柱后凸、侧后凸畸形矫正手术，目前临床上多采用后方入路行椎体楔形截骨矫形手术方法，具体分为：①Smith-Petersen截骨法；②脊柱后方多节段V型截骨法；③恰克林截骨法。这3种方法存在诸多弊病，如截骨接触面积小、出血较多、易发生因过度牵拉或挤压导致的脊髓和神经根损伤。为避免上述缺点，我院自1985年开始，采用一次性多平面椎弓、椎体楔形脊柱截骨法，治疗各种原因引起的脊柱后凸、侧后凸畸形患者共1200例，效果满意，现报道如下。

一、手术对象

1、 患者基本特征：

我院1200例手术患者中，男938例，女262例；年龄15~52岁；病程5.6~28年，平均11.6年；脊柱后凸畸形史2.5~26年，平均7.3年。上述患者脊柱后凸畸形的病因包括强直性脊柱炎（AS）后凸畸形720例，脊柱压缩性骨折246例，脊柱结核132例，先天性脊柱后凸畸形59例，休门氏病后凸畸形43例。

2、患者体格检查：

上述患者脊柱后凸中心部位处于胸椎T5~T7者138例，胸椎T10~T12者216例，胸椎T12~腰椎L1者610例，腰椎L1~L3者236例。术前脊柱后凸角度50~120°，平均68°；手术矫正角度30~100°，平均矫正58.5°；平均矫正率为82%。

二、手术方法

①我院早期均采用局部麻醉加开放硬膜外麻醉，近期均采用全身麻醉。患者取俯卧位，腹下垫软枕，按脊柱后凸畸形程度适当升高手术台腰桥，使手术台呈两端低、中间高的拱桥形。术前根据患者脊柱后凸畸形程度，确定截骨平面数目和截骨部位。准确设计全脊椎楔形截骨范围，使截骨顶点位于椎体中部或其前1/3处。

②以腰椎L2全脊椎楔形截骨为例，首先楔形截除腰椎L2棘突下部、下关节突大部分及椎板、黄韧带，并截除腰椎L3棘突上半部及上关节突全部。在截除椎板、小关节突时，需注意保护脊髓和神经根。为避免矫形后脊髓受压，对腰椎L2、L3残留椎板前壁加以潜行凿除，并保留外椎板。

③上述椎体附件部位截骨后，轻轻把脊髓和神经根拉向一侧，于两侧横突根部切断横突，沿椎弓根向前骨膜下剥离达椎体前1/3处，从两侧向中央楔形截除椎体，达椎体前1/3处。注意保持两侧截骨的宽度和深度相一致，以防矫形时挤压脊髓和神经根。

④上述椎体部位截骨后，放下腰桥，逐渐撤去腹下垫枕，大多数患者截骨间隙可自行对合；或在脊椎截骨部位向前稍加推压，截骨后所留间隙即会合拢，畸形得以矫正。脊椎截骨部位2001年前采用椎板下钢丝加卢氏棒内固定术，2001年后采用椎弓根螺钉内固定术，并予以局部植骨。术后2周拆线，术后3周石膏背心保护下离床活动。

三、手术效果

1、评定标准：

本手术效果评定标准分为4级[1]：

①优：脊柱后凸畸形完全矫正且可伸直，平视前方，患者满意，恢复工作；

②良：脊柱后凸畸形大部分矫正，平视前方，患者满意，能从事轻度工作；

③可：脊柱残留部分后凸畸形，有轻度腰痛，患者基本满意，生活能自理；

④差：脊柱后凸畸形虽矫正，但合并有脊髓或神经根受压，生活不能自理。

2、评定结果：

我院1200例手术患者中，门诊复查310例，随访12~30个月，平均18个月；术后36~60个月住院取出内置固定物480例，平均42个月。观察统计上述患者椎体截骨融合、内置物固定、矫形效果、神经并发症及切口愈合情况，其中优896例，良250例，可0例，差54例，优良率为93.2%。

3、并发症：

上述54例手术效果差的患者中，无1例发生手术意外死亡，无1例发生脊椎截骨部位移位；其中3例行卢氏棒内固定术中，在椎板下穿钢丝处发生1个椎板撕裂，因不影响整体固定效果故未作处理；1例行卢氏棒内固定术后，右足底皮肤感觉迟钝，2周后自行恢复；1例术后7个月卢氏棒上端撬起穿破皮肤，经手术后治愈；另有1例强直性脊柱炎（AS）术前脊柱后凸95°，病程25年，平时无抽搐病史，术后四肢、躯干发生痉挛性抽搐，呈间歇性发作，约持续6小时，经用镇静剂、脱水药物、给氧后症状逐渐消失，随访观察4个月无复发；4例术后假关节形成，作二次植骨；4例术后切口皮缘坏死，经换药1~2周愈合；1例术后4个月自行拆除石膏背心致脊柱后凸复发，经再次手术后矫正，随访观察1年无复发。

四、典型病例

1、病例一：

患者，男，49岁，2001年5月因脊柱后凸畸形入我院治疗，2001年6月于全麻下行脊柱后凸畸形后方入路一次性多平面椎弓、椎体楔形截骨矫形，并行椎弓根螺钉系统内固定术。术中分别于胸椎T11、腰椎L1、L3、L5行全脊椎截骨，平均棘突截骨高度约2cm，后于胸椎T10、T12、腰椎L2、L4、骶椎S1两侧下关节突与横突交点处打入椎弓根螺钉固定。术前Cobb角146°，术后Cobb角60°，手术矫正度86°。术后随访至今，患者矫形后度数无改变。

2、病例二：

患者，男，50岁，2001年4月因强直性脊柱炎（AS）合并脊柱后凸畸形入我院治疗，2001年5月于全麻下行脊柱后凸畸形后方入路一次性多平面椎弓、椎体楔形截骨矫形，并行椎弓根螺钉系统内固定术。术中分别于腰椎L2、L4行全脊椎截骨，平均棘突截骨高度约3cm。术前Cobb角70°，术后Cobb角10°，手术矫正度60°。术后随访至今，患者矫形后度数无改变。

五、讨论

1、传统截骨矫形方式风险高，手术并发症多：

在脊柱后凸畸形矫正手术的发展早期，由于传统截骨矫形方式使得椎体前方组织受到牵拉和撕裂，可造成大血管损伤而危及生命，因而缺点明显。据报道，仅脊柱后柱截骨手术并发症可高达50%，死亡率为12%[2]。这类并发症均缘于传统截骨矫形方式是以椎体后缘为支撑点进行矫形的，这种方法使椎体附件部位所留的空隙对拢，而椎体间隙前部张开，因而在矫正脊柱后凸畸形的同时，明显加大了脊柱的前凸畸形。这种传统截骨矫形方式的缺点是截骨面互相接触面积小，不仅易造成椎体滑脱，而且可引起脊髓和神经根损伤，后果不堪设想。

2、全脊椎楔形截骨术安全性好，矫正角度大：

我院采用的椎体附件、椎弓、椎体、全脊椎楔形截骨术，使截骨的楔形顶角向前移至椎体的前1/3处；并且截骨后，椎体间隙通过挤压、矫形而合拢，椎体前缘并不张开。此外，多平面截骨使椎间软组织在矫形时所受牵张的力点分散，矫形后相邻椎体接触面大，可防止脊柱滑脱及不稳[3-4]。

同时，原始的单平面截骨平均矫正39.3°，平均矫正率为55%，最大矫正达54.9°[2]。通过对我院1200例脊柱后凸畸形多平面截骨矫形术统计显示，多平面截骨平均矫正58.5°，平均矫正率为82%，最大矫正达120°，因而矫正效果及患者术后满意度大大提高。

在脊柱截骨后内固定方面，我院早期均采用椎板下钢丝加卢氏棒内固定术，其优点是卢氏棒易于调整弧度；2001年后均采用椎弓根螺钉内固定术，其优点是固定牢固、坚强。由于强直性脊柱炎（AS）患者小关节突融合、硬化，椎弓根进钉点解剖不清，因而我院采用通过确认上、下位椎间孔，其中间部位即为椎弓根，确认准确后即可打孔，放置椎弓根螺钉[5-8]。

六、小结

我院1200例脊柱后凸畸形后方入路全脊椎截骨矫形手术，一次性多平面椎弓、椎体楔形脊柱截骨法不仅明显提高了矫正效果，同时大大降低了术中和术后并发症出现，避免了脊髓和神经根损伤；而且椎体截骨接触面大，合拢严密，利于椎体愈合，患者总体满意度大大提高。

本文作者为解放军第211医院骨科王正雷、高吉昌、贾丹兵、唐立明、张文进、孙鹏、刘建辉、宫明、吴显宇、范文宪、赵福权、郭宁、齐琦。

参考文献：

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