刘湘源：女性风湿病患者避孕方法的选择

在风湿性疾病中，有一大类弥漫性结缔组织病（CTD）包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿性关节炎（RA）等主要累及育龄期女性。这类患者多因病情活动或正在服用免疫抑制剂而不能怀孕，因而需采取措施避孕。有鉴于此，女性风湿病患者如何安全有效地避孕，成为近年来的热点问题。

一、常用的避孕方法

1、性激素避孕药：

性激素避孕药主要包括仅含孕激素成分以及含雌、孕激素的复方制剂两种类型；有口服、外贴、肌肉内、皮下和阴道栓等制剂，其中口服制剂以其方便可靠、不影响性生活、改善月经紊乱、预防卵巢癌和子宫内膜癌、降低急性盆腔炎风险、提高骨密度以及停药后即可恢复生育等优势，临床应用广泛[1]。

目前，临床上多推荐使用短效的雌、孕激素复方口服制剂，尤其适用于有痛经和月经量多的40岁以下者。与第1、2代复方口服制剂相比，第3代复方口服制剂的雌激素量更低，仅为20~35μg，而孕激素的选择性作用更高[2]。低剂量的雌激素可明显减少血栓形成、乳房胀痛、恶心和呕吐等不良反应；而新型孕激素包括去氧孕烯、诺孕酯、孕二烯酮和屈螺酮（螺内酯类似物）等的雄激素样作用如体重增加、血胆固醇升高和痤疮等明显降低，其中屈螺酮还有抗雄激素样作用[3]。

但是，这类制剂仍有诱发血栓形成的低度风险。因此其绝对禁忌症包括：年龄大于35岁的吸烟者；血栓、脑血管或冠状动脉疾病史；难以控制的高血压；有血管并发症的糖尿病；有遗传性血栓形成倾向者。此外，怀孕、乳腺癌等雌激素依赖性肿瘤、急慢性肝炎和肾炎等也为绝对禁忌。相对禁忌症包括高脂血症、偏头痛和长期不活动[4]。而且，肥胖（体重指数≥25kg/m²）也是其诱发血栓形成的危险因素（风险增高10倍），故肥胖患者慎用[5]。此外，为预防手术后静脉血栓形成，服用此类避孕药者应于手术前6周终止服药，手术期间可预防性地使用肝素。

而仅含孕激素成分的口服制剂多用于对雌激素有禁忌的患者或作为紧急避孕药使用[4]。虽然这类制剂不诱发血栓形成，但长期反复使用可引起月经紊乱和雄激素样作用。有一种仅含孕激素的长效避孕药甲羟孕酮，每3个月肌肉注射1次，疗效优于口服孕激素避孕药[6]。其优点是不降低糖耐量，不引起高血压和高胆固醇血症[1-2]；但仍有不规则阴道出血、体重增加和可逆性骨丢失等不良反应，且中断用药后恢复生育需较长时间[7]。

2、节育环：

节育环避孕以其有效、依从性好和无血栓形成风险而倍受我国女性青睐，尤其适用于月经正常且需长期避孕者。常用的不锈钢圆形环可避孕20年左右，但脱落率和带环怀孕率均较高。而带铜节育环避孕效果较好，有效期10年，脱落率和带环怀孕率均较低，但经血量多和痛经的发生率较高。

目前，新上市的仅含孕激素的左炔诺孕酮缓释节育环主要作用于局部，因而避免了上述孕激素导致的全身不良反应，最大优点是经血量减少75%，因而适用于经血量多者[8]。但在使用头3个月内有不规则阴道出血，使用1年后有20%的女性可出现绝经，且使用年限短，仅为5年。使用节育环的禁忌症包括异位妊娠史、妊娠、盆腔炎、不明原因的阴道出血、子宫或宫颈肿瘤。相对禁忌症包括性伴侣多、严重的免疫缺陷病或长期大量使用免疫抑制剂治疗者[4]。

3、其他避孕方法：

其他避孕方法包括安全期避孕、避孕套和阴道隔膜等外用屏障避孕，以及输卵管绝育手术等。其中，安全期避孕及外用屏障避孕一直被认为是风湿病患者最安全的首选避孕方式[3]。但因风湿病患者受多种因素影响，月经和排卵往往不规律，安全期避孕易导致失败。而避孕套避孕无禁忌症，尤其适用于有多个性伴侣或有性病者。严重关节炎者难以把阴道隔膜放入阴道内，故不合适。输卵管绝育手术作为一种永久性避孕措施，特别适用于不再生育或因病不能生育者。

二、避孕方法的选择

1、抗磷脂综合征（APS）患者：

当同时出现以下2种以上危险因素时，APS患者发生血栓的几率明显增高：先天性第V因子、凝血素前体及亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变；蛋白C、蛋白S及抗凝血酶III缺乏；吸烟；服用含雌、孕激素的复方避孕药[9]。因此，已有遗传性促凝危险因素、长期卧床不活动或吸烟的中高滴度抗磷脂抗体APS患者，应避免服用含雌、孕激素的复方避孕药，但可选择仅含孕激素的避孕药。使用仅含孕激素的避孕药时，需在每天的同一时间服用，而每3个月肌肉注射1次的长效避孕药甲羟孕酮依从性可能更好。目前，仅含孕激素的长效避孕药甲羟孕酮和左炔诺孕酮缓释节育环因明显降低月经量而尤其适用于华法林服用者[10]。

2、系统性红斑狼疮（SLE）患者：

雌激素具有免疫激活作用，可引起SLE的病情活动[11]。服含雌激素的避孕药者发生SLE的危险性稍有增高[12]，但后来的SLE病例对照研究未证实这一结论[13]，这可能与试验设计、患者选择及评估疾病复发方法的不同有关[14]。较大规模的两项随机临床试验结果显示，口服避孕药不增高抗磷脂抗体阴性的稳定期SLE患者的疾病活动危险性[14]；但这两项试验均把抗磷脂抗体阳性的患者排除在外，因而建议在使用口服避孕药前应行抗磷脂抗体筛查，同时应避免使用雌激素含量高的贴剂型性激素避孕药。

此外，含优思明的屈螺酮易产生高血钾，因而肾功能不全的SLE患者使用时应严密监测血钾水平[2]。活动期SLE患者推荐外用屏障避孕或口服仅含孕激素的避孕药，但长期使用激素治疗的SLE患者如使用仅含孕激素的长效避孕药甲羟孕酮避孕，则有可能使骨丢失危险性增高[15]。长期大剂量使用免疫抑制剂的SLE患者不建议使用节育环避孕，因有诱发感染的危险。

3、类风湿性关节炎（RA）患者：

RA患者在怀孕期的关节症状可得到改善，而分娩后疾病复发的危险性增高[16]，这提示雌、孕激素可能对缓解RA关节症状有益。早期研究发现，正服用避孕药者发生RA的几率减少50%[17]，但也有研究未显示这种保护作用[18]。因此，目前学者们在“避孕药是否降低发生RA风险”上仍存在争论[19]。

总之，口服避孕药不影响RA患者的病情[20]，甚至可减轻RA的病情严重性[21]，因此RA患者可用含雌、孕激素的口服或外贴剂型的避孕药。理论上来说，第2代避孕药因含较多具有雄激素作用的孕激素，RA患者使用更为合适，更能发挥孕激素的雄激素样免疫抑制作用[3]。此外，RA患者可能因关节病变严重而难以完成放置阴道隔膜的动作以避孕。长期大剂量使用免疫抑制剂的RA患者也应禁用节育环避孕，原因与SLE患者相同。

4、其他风湿性疾病患者：

研究显示，静脉用雌激素可缓解系统性硬化症的严重雷诺现象[22]，但口服仅含雌激素的避孕药并不影响雷诺现象发作的频率和严重性[23]。尚无研究资料显示雌激素对系统性血管炎的影响。

三、结语

综上所述，目前供风湿病患者避孕的方法比较多，风湿专科医生只有清楚地了解疾病本身及各种避孕方法的优缺点，才能让患者正确选择安全有效的避孕方法。

本文作者为北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源。

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