以膝关节急性肿痛为首发症状的强直性脊柱炎的早期临床特点

强直性脊柱炎（AS）发病隐匿，往往以膝关节急性肿痛为首发症状，漏诊及误诊率高。本研究对2009年12月~2012年12月我院诊治的21例以膝关节急性肿痛为首发症状的AS患者的早期临床特点、实验室及影像学检查结果进行回顾性分析，旨在了解其早期病变特点，以提高AS发病初期的筛查成功率及临床诊治水平。

正文

强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病。本病主要特点是骶髂关节炎，即病变从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，还可不同程度累及外周关节。但部分AS患者发病早期并无骶髂关节或下腰部疼痛等临床典型表现，而常以外周关节病变为首发症状。我院发现部分AS患者以膝关节急性肿痛、积液等为首发症状就诊，容易漏诊误诊，往往导致误诊误治，且相关文献报道较少。笔者对2009年12月~2012年12月我院诊治的21例以膝关节急性肿痛为首发症状的AS患者的早期临床特点、实验室及影像学检查结果等临床资料进行回顾性分析，现总结报道如下。

一、患者临床资料

1、患者基本特征：

本研究中21例AS患者，其中男17例，女4例；年龄17~45岁，平均23岁，女性患者平均年龄高于男性。上述患者均以单侧膝关节急性肿痛、活动受限为主要症状首次急诊入院，此前均无风湿病史，经实验室检查、骶髂关节正斜位X线片、CT、MRI影像学检查及临床随访确诊为AS，诊断采用1984年修订的纽约标准。

上述21例AS患者中，有18例发病诱因不明确，2例因膝关节轻度扭伤发病，1例因上呼吸道感染发病。入院后初步诊断均漏诊、误诊或延迟诊断，有14例误诊为化脓性膝关节炎，2例误诊为类风湿性关节炎，1例误诊为创伤性滑膜炎，1例误诊为痛风性关节炎。

2、入院查体结果：

本研究中21例AS患者，意识清楚，精神欠佳，浅表淋巴结不增大，咽部无充血，扁桃体正常。脊柱无压痛、僵直，活动度良好。但病变膝关节肿胀明显，局部皮温高、压痛，屈伸活动受限，浮髌试验阳性。

上述21例AS患者中，有18例出现乏力。有16例出现低热，应用抗生素后无明显好转，其中12例应用激素后症状缓解。有8例出现腰背部压痛，伴有髋部疼痛不适。有7例出现膝关节周围肌腱附着点处及足背疼痛。有4例久睡后自觉颈椎僵硬、酸痛不适，活动后症状改善。有1例因左膝关节病变入院，行膝关节镜检、清理、冲洗术后5天，右膝关节再次出现肿痛，随着病程延长，于初次发病后2~3周逐渐出现脊柱及关节周围疼痛等症状。

3、实验室检查结果：

本研究中21例AS患者均行HLA-B27抗原检查，其中18例阳性。有16例血沉、C反应蛋白、血小板及纤维蛋白原均高于正常，抗O及类风湿因子阴性。有14例血红蛋白低于正常。有12例白细胞高于正常。

上述21例AS患者中，膝关节穿刺示关节腔积液呈黄白色、浑浊，常规涂片镜检示白细胞（++++）。膝关节镜检示关节腔内滑膜组织增生、水肿，部分坏死，散在分布脓苔，关节软骨完整。膝关节腔切除滑膜组织病理检查均诊断为滑膜炎、坏死组织。上述患者行膝关节镜检、清理、冲洗术后，膝关节肿胀、疼痛减轻，但仍反复发热、盗汗，体温波动在37.2~38.5°C。

4、影像学检查结果：

本研究中21例AS患者膝关节MRI示关节腔大量积液及滑膜组织增生，其中2例骶髂关节MRI示关节软骨破坏及局部骨髓水肿。有5例X线片示骶髂关节毛糙、硬化。另有16例骶髂关节及腰椎X线片未见明显异常，其中6例查CT示轻度骶髂关节炎。

二、讨论

1、以膝关节急性肿痛为首发症状的AS极易漏诊误诊：

通常AS早期病变为骶髂关节炎，表现为下腰部疼痛及僵硬，但往往起病隐匿且症状不明显，主要由下向上累及脊椎，还常累及外周关节及眼、肾、肺及心脏等。但部分AS患者常以外周关节为首发症状起病，其最常受累关节为髋、肩关节，而膝关节受累率为15%。研究表明AS与遗传、肠道及泌尿系感染、免疫及环境因素相关[1]。

本研究中21例以膝关节急性肿痛为首发症状的AS患者，其发病无明确诱因，发病早期全身典型症状少，部分患者因扭伤、呼吸道感染等诱因发病，具有发病急、膝关节肿痛症状明显的临床特点，习惯性思维使临床医师将注意力集中到膝关节疾病，从而忽略AS。

2、以膝关节急性肿痛为首发症状的AS早期病变特点：

以膝关节急性肿痛为首发症状的AS，其病变膝关节腔内可见滑膜组织水肿，并以炎性肉芽组织为特点。早期病变部位被巨噬细胞、淋巴及浆细胞浸润，逐渐破坏骨质，使关节软骨发生退变。随着病情进展，继而出现骶髂、脊柱及其它外周关节病变症状，可反复累及多个关节。病变关节周围韧带附着点处容易发生炎性改变，局部肿胀、压痛。因此，对于AS早期累及膝关节病变者，应及早行膝关节镜检、清理、冲洗术，可降低膝关节粘连及软骨破坏的发生风险。

3、以膝关节急性肿痛为首发症状的AS临床鉴别诊断：

以膝关节急性肿痛为首发症状的AS，其早期临床特点缺乏特异性，因而漏诊、误诊率高，常需与化脓性关节炎、类风湿性关节炎等病相鉴别。以膝关节急性肿痛为首发症状的AS患者，通常发病年龄较小，发生化脓性关节炎几率低，关节腔积液细菌培养阴性；膝关节病变滑膜组织经关节镜清理、冲洗后疗效好，肿胀减轻明显，但韧带附着点处疼痛及全身症状往往缓解不明显；且对抗生素治疗效果差，对激素治疗效果明显。而化脓性关节炎往往有感染诱因，关节腔积液细菌培养阳性，对抗生素治疗有效。

此外，AS累及外周关节通常为非对称性、少数关节，且以下肢大关节为主；而类风湿性关节炎主要累及对称性、多关节，且四肢大小关节均可发病。临床上AS与类风湿性关节炎也可重叠存在[2]。

4、AS发病早期的实验室检查无特异性指标：

本研究中21例以膝关节急性肿痛为首发症状的AS患者，其实验室检查无特异性指标。发病早期血沉、C反应蛋白、纤维蛋白原均高于正常，抗O及类风湿因子均阴性，部分患者血小板高于正常或出现轻度低色素贫血。其中，血沉及C反应蛋白对于判定AS病情活动性的价值不大[3]。

虽然HLA-B27与AS发病密切相关，但HLA-B27阳性亦不能判定AS病情的影像学进展[4]。HLA-B27具有基因多态性，其中B2704对于AS是危险因素，而B2703，B2706和B2707可能是潜在保护因素[5]。HLA-B27能够大大增加诊断AS的可能性，并且能够作为判断AS预后的指标之一，HLA-B27阴性患者一般发病较晚，临床症状及病情相对较轻，但HLA-B27并不能作为确诊AS的依据[6]。本研究21例AS患者中，HLA-B27阳性率为85.7%。

5、AS发病早期的影像学表现不典型：

AS发病早期的病理改变为骶髂关节炎，进而脊柱受累，晚期典型表现为脊柱竹节样变。且AS病变关节的影像学表现往往晚于其临床症状出现。因此，在AS侵犯外周关节滑膜组织及肌腱组织的早期，影像学表现不典型，因而漏诊、误诊率高。对于I~II级关节病变，X线片往往难以诊断。CT断面影像可以避免影像重叠，本研究中有6例骶髂关节X线片未见异常，但经CT检查后明确诊断。MRI可显示AS早期的微小异常改变，可观察软骨病变，监测骨髓水肿及显示早期骨侵蚀，对于AS的早期诊断有肯定价值[7-8]。

三、结语

AS发病隐匿，早期临床症状不典型，专科医师需提高对AS的认识。尤其对于膝关节急性肿痛的年轻患者，应考虑到AS的可能性。须认真询问其病史及家族史，详细体格检查。在治疗过程中多留意患者的主诉，多查体，如出现下腰痛、颈椎疼痛及肌腱附着点处疼痛等症状，应了解疼痛的性质，考虑AS的可能。常规检查HLA-B27、腰骶部X线片，必要时检查骶髂关节CT及MRI。细心的查体结合辅助检查，一般能够找到发生膝关节急性肿痛的原因。总之，早期诊断AS并予以积极治疗，避免使患者失去早期治疗机会[9-10]。

本文作者为河南平煤神马医疗集团总医院骨关节科张勇、朱明生、杨林、张翀平，创伤下肢骨科孟伟正。

参考文献：

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[5] Kim TJ, Sung IH, Lee S. HLA-B27 homozygosity has no influence on radiographic damage in ankylosing spondylitis: Observation Study of Korean spondyloArthropathy Registry (OSKAR) data[J]. Joint Bone Spine, 2013, 80(5): 488-491.

[6] Yang T, Duan Z, Wu S. Association of HLA-B27 genetic polymorphisms with ankylosing spondylitis susceptibility worldwide: a meta-analysis[J]. Mod Rheumatol, 2013: 2.

[7] Yang T, Duan Z, Wu S. Association of HLA-B27 genetic polymorphisms with ankylosing spondylitis susceptibility worldwide: a meta-analysis[J]. Mod Rheumatol, 2013: 5.

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