膝关节腔穿刺冲洗术治疗膝关节积液的操作及护理

膝关节积液是一种临床症状，由骨关节滑膜炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风、局部受潮劳累后、关节镜术后或急性创伤后引起，主要表现为膝关节肿胀、疼痛、不能下蹲、上下楼梯困难，严重影响患者的正常生活。2005年5月~2007年5月我院对822例患者共838膝采用“关节腔穿刺冲洗后注射复方倍他米松或玻璃酸钠”治疗膝关节积液，现报告如下。

一、患者基本特征

2005年5月~2007年5月我院对822例患者共838膝采用膝关节腔穿刺冲洗术治疗，其中男519例，含双膝9例；女303例，含双膝7例；年龄15~72岁，平均39.5岁。以上患者共完成穿刺冲冼术997例次，其中连续冲冼次数最多3次，每次间隔10天，术后随访1周~2年。

所有患者治疗前均主诉膝关节酸胀、疼痛、不能下蹲、上下楼梯困难；查体均为浮髌试验阳性，且膝关节周围软组织肿胀。其中骨关节滑膜炎338例，强直性脊柱炎9例，类风湿性关节炎5例，痛风2例，局部受潮劳累后35例，关节镜术后235例，急性创伤后198例。

二、操作方法

1、患者准备：

医护人员提前告知患者穿刺冲洗术前进行局部麻醉，穿刺时不会引起痛苦；并嘱患者术后正常步态行走，正确地进行股四头肌功能锻炼，消除患者心理负担。

2、器械准备：

操作间用紫外线进行常规空气消毒，冲洗包高压灭菌；操作前所有物品准备齐全，检查所用药品是否过期，检查一次性无菌手套、注射器、输血器的灭菌日期和包装是否完好、有无漏气。

3、消毒及麻醉：

嘱患者双手放于胸前，用5%碘酒常规消毒患肢膝关节上下15cm周围皮肤，75%酒精脱碘；找准膝关节髌内、外侧关节腔穿刺点，逐层注射2%利多卡因进行局部浸润麻醉。

4、关节腔穿刺及冲洗：

询问患者局麻点无疼痛感后，将穿刺针刺入膝关节腔，应用抗生素生理盐水对关节腔进行冲洗，直至排出液清亮为止；冲洗过程中观察积液的性质，流出不畅时，拍打膝关节或改变穿刺针位置或用注射器抽出碎屑凝块；冲洗完毕后，轻微挤压膝关节，尽量排净关节腔积液。此环节要求医护人员熟练掌握冲洗技巧，达到冲洗效果，以减少冲洗次数。

5、关节腔注射药物：

关节腔冲洗结束后，常规用稀释后的剩余抗生素原液1~2ml于关节腔内保留，并根据膝关节病因分别注射复方倍他米松或玻璃酸钠，用无菌纱布覆盖穿刺点，绷带包裹膝关节周围。以上环节要求医护人员严格无菌操作，防止发生关节腔感染。

6、术后护理：

门诊患者3天内勿浸湿膝关节周围纱布，3天后去掉纱布，10天后复査；住院患者依据情况换药。

三、疗效评价标准

1、近期疗效：

术后听取患者主诉，近期疗效划分为四档：

①优：患肢膝关节肿胀、疼痛消失，能正常步态行走；

②良：患肢膝关节肿胀、疼痛明显减轻，虽有疼痛但能坚持正常步态行走；

③可：患肢膝关节肿胀、疼痛减轻，能行走但步态不正常；

④差：患肢膝关节肿胀、疼痛未减轻，行走时疼痛仍明显。

2、远期疗效：

术后随访1周~2年，远期疗效划分为四档：

①优：患肢膝关节未再出现积液，冲洗1次后肿胀、疼痛消失；

②良：患肢膝关节间隔出现积液，冲洗后肿胀、疼痛明显减轻；

③可：患肢膝关节间隔出现积液且次数较多，冲洗后肿胀、疼痛减轻；

④差：患肢膝关节反复出现积液，冲洗后肿胀、疼痛未减轻。

四、疗效观察结果

822例患者中，术后未发生1例关节腔感染；其近期疗效与远期疗效观察结果如下：

五、讨论

1、膝关节腔穿刺冲洗术的治疗优势：

膝关节腔穿刺冲洗术是治疗炎症性膝关节腔大量积液、关节镜术后或急性创伤后关节腔积血积液的最佳方法。我院采用“关节腔少量积液经皮肤穿刺抽吸、大量积液经关节腔冲洗后注射复方倍他米松或玻璃酸钠”治疗方法，取得了较好疗效。

国内张广田[1]采用关节腔滴注冲洗术治疗膝关节滑膜炎，总有效率为99.4%。但我院研究显示，骨性关节炎滑膜增厚引起的膝关节滑膜炎严重者，采用上述治疗方法的远期疗效欠佳，需要先行于关节镜下手术切除增生肥厚滑膜。即使这样，有些不愿接受增生肥厚滑膜切除术的患者在我院仅采用膝关节腔穿刺冲洗术治疗后，也能清除膝关节腔内坏死滑膜组织和积血积液，使局部微循环得到改善，增强局部炎症吸收及局部代谢，有效改善关节功能，从而避免了关节腔积液长期刺激引起滑膜组织增厚、加重、变性、粘连及关节软骨萎缩。

2、关节腔注射药物及其药理药效：

本治疗方法采用关节腔冲洗后注射复方倍他米松或玻璃酸钠，取得了较好疗效。其中注射用复方倍他米松的主要成分由可溶性倍他米松磷酸钠和微溶性二丙酸倍他米松组成，具有高度的糖皮质激素类活性和轻微盐皮质激素活性。其中磷酸酯与二丙酸酯联合应用，使其抗炎、镇痛作用缓慢而持久[2]。皮质激素具有对抗透明质酸酶的作用，能阻止炎症反应，减少炎性渗出、组织水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应。早期可改善局部疼痛和肿胀症状，后期可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，还可减少滑膜血管的通透性[3]。

而玻璃酸钠关节腔注射对治疗中期骨性关节炎效果较好[4]。因此对中期骨性关节炎且有积液的患者，我院采用“关节腔冲洗后按疗程注射玻璃酸钠”治疗方法，取得了良好疗效。玻璃酸钠是软骨和滑膜的主要成分，注射后在软骨和滑膜表面聚积并修复破坏的屏障，对疼痛感觉器有抑制作用，能缓解并阻断关节局部病变的恶性循环，以保护软骨和滑膜免受破坏[5]。

六、小结

综上所述，膝关节腔穿刺冲洗术治疗关节积液的操作及护理方法，能够有效地消除其他疾病引起的膝关节腔大量积液，改善局部症状，减轻患者痛苦，并为治疗关节原发病赢得时间。

本文作者为河北医科大学第三医院关节骨科张淑环、韩向真、梁淑荣、刘晗、吴晓暄、卢彦辉。

参考文献：

[1] 张广田. 关节腔滴注冲洗法治疗膝关节滑膜炎[J]. 颈腰痛杂志, 2005, 26(6): 460-461.

[2] 江明性. 新编实用药物学[M]. 第2版. 北京: 科学技术出版社, 2005: 488.

[3] 陈百成, 张静. 骨关节炎[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 398.

[4] 杨召, 刘伟, 赵毅, 等. 玻璃酸钠对中期膝关节骨性关节炎患者关节功能的影响[J]. 中国临床康复, 2005, 18(9): 6-8.

[5] 胡宝山, 丁悦, 刘尚礼. 透明质酸在骨科领域的应用[J]. 中国矫形外科杂志, 2005, 23(12): 1817-1819.