CT引导下骶髂关节注射药物治疗强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及骶髂及中轴关节的慢性炎症性疾病，多见于青壮年男性，其发病原因和病理机制还不十分明确。近年来，AS的临床治疗方法虽有一定进展，但某种程度上仅是探索性和对症性的，至今仍未有针对性的特效疗法。目前，我院对16例AS患者行CT引导下骶髂关节腔内注射曲安奈德+甲氨蝶呤+利多卡因治疗骶髂关节痛，并随访2~10个月以观察患者临床症状的变化情况，旨在探讨此疗法的近期疗效及远期疗效，现报道如下。

一、患者基本特征

16例AS患者中，男11例，女5例；年龄18~36岁，平均24岁。所有患者均符合1984年纽约修订的AS诊断标准，X线片示骶髂关节改变均为II级以上；并服用非甾体抗炎药（NSAIDs）2周以上，但腰骶痛控制仍不理想。

二、手术操作流程

1、器械准备：

采用EXEL 2000全身CT机扫描，扫描层厚5.0mm，层间距5.0mm；穿刺针为日产22G无水酒精针。

2、患者准备：

检查16例AS患者的出凝血时间；其中13例术前未用药，有3例因术前情绪较紧张而肌注苯巴比妥10mg、阿托品0.5mg、止血敏0.5g。

3、定位标记：

患者取头进俯卧位，臀部摆平，于臀部正中线置1条长约20cm的细针管或导管，并用胶布固定作为定位标记。

4、CT定位：

CT扫描以5.0mm连续扫描，选择骶髂关节腔最佳穿刺层面，通常在骶髂关节的下1/3处确定表皮穿刺点，用油性笔作标记，并测出进针角度和深度（如图1、2）。骶髂关节表皮穿刺点通常为正中线-0.83~25.2mm，平均12.19mm；深48.6~94.3mm，平均71.45mm；角度28.7~44.9°，平均36.8°。

5、关节腔穿刺：

皮肤穿刺点常规消毒铺巾，局部麻醉后在CT引导下按测定的角度和深度缓慢进针，当穿刺针进入关节腔时一般会有“突破感”或关节骨面“挟持感”（如图3、4）。通常穿刺针在关节腔内患者不感疼痛，但当针尖穿入关节骨面时患者才会有较轻微疼痛。如遇关节腔狭窄较严重或局部间隙融合者，可套用骨穿刺针或上颌窦穿刺针穿刺，一般可达到目的。需要强调的是，穿刺针一定要进入关节腔内，即关节的滑膜部，否则影响治疗效果。

6、注射药物：

经CT扫描确定穿刺到位后，回抽无回血，于每侧骶髂关节腔内缓慢注入曲安奈德40mg+甲氨蝶呤5mg+1%利多卡因3ml混合液约5ml。推药过程中若阻力较大，应不断地旋转穿刺针。推完3.0~4.0ml后可边回抽针边推药，使药液能更均匀地分布于关节腔内。拔针后局部加压3~5分钟，再用创可贴包扎。

7、术后处理：

通常术后患者可直接回家或在门诊卧床休息1天，穿刺部位24小时内忌用水冲洗，之后可停用其他常规治疗药物。应鼓励患者加强体质锻练，尤其是腰肌及髋关节功能锻炼，驼背者需做脊柱强化性锻练。

三、术后疗效评价

16例AS患者穿刺成功率100%，未发生任何并发症。注射药物治疗2小时后所有患者腰骶痛症状均有不同程度缓解，术后2~3天大多数患者主诉腰骶痛症状及体征有明显改善，之后疗效呈渐进性改善，一般于2~3周后达到预期疗效。16例AS患者于治疗后2小时和2周各作1次疗效评估，结果显示14例有效，骨盆挤压试验阴性，脊柱活动度中等改善；另有2例无效，骨盆挤压试验阳性，脊柱活动度无明显改善。

在2~10个月随访中，有3例患者为巩固疗效并于术后4周主动要求进行了第2次注射药物治疗，其中1例在第2次治疗后原颈部疼痛、僵直症状得到明显改善，以上结果表明重复治疗对巩固和更进一步增强疗效具有极显著的作用。从目前随访结果来看，该治疗方法的近期疗效乐观，中远期疗效还有待进一步观察。

四、讨论

1、骶髂关节的解剖特点：

骶髂关节位置深，形态特殊且个体差异大，其上下距离约4~12cm不等。成人骶髂关节面多呈L形，其长臂呈后下走向；短臂与之成直角，呈后上走向。骶髂关节面也可呈V形、卵圆形或三角形，大体是上窄下宽。自头侧向尾侧，骶髂关节与中线的距离逐渐减小，且骶髂关节面由前外斜向后内，逐渐接近前后矢状走向。

CT显示的骶髂关节间隙不全是滑膜部，骶髂关节的上1/3处完全为韧带关节部；骶髂关节的中1/3处的后半部是倒V形的韧带部，前半部则是滑膜部，且韧带部和滑膜部向尾侧分别逐渐缩小和增宽；骶髂关节的下1/3处全部被滑膜部所占据，其后无骨质覆盖，但其下半部为骶髂关节边缘且骨盆较薄，从臀部至骶髂关节后缘路径无重要神经与血管。

2、CT导引下的精准定位优势：

CT导引下骶髂关节腔内注射药物治疗AS骶髂关节痛，是近年临床上应用的一种新型治疗方法。既往文献报道的“垂直进针”穿刺方式因骶髂关节存在着一定的倾斜角，穿刺针难以到达关节滑膜部。而此类手术要达到预期治疗效果，穿刺针必须到达骶髂关节滑膜部。本研究采用CT定位进针，均能到达骶髂关节滑膜部。虽然在技术上存在一定的技巧和难度，尤其是关节骨性硬化较明显的晚期AS患者，其穿刺难度更大，但在CT引导下可做到精准定位。

3、骶髂关节的穿刺位置及注射方法：

AS骶髂关节炎较早发生于前下滑膜部，且髂侧重于骶侧。经臀骶髂关节最佳穿刺部位为骶髂关节的下1/3处滑膜部位，穿刺针应略朝向髂侧，进针必须有一定力度才能达到骶髂关节腔内。但切忌太深或偏斜，避免进针紧贴或进入关节面皮质，而影响药液注入。如果一旦发生这种情况，只需旋转穿刺针的方向或略退一点便可解决。

当穿刺针进入皮下组织后，精确地调整穿刺角度是决定穿刺成功与否的关键；同时在骶髂关节的下1/3处滑膜部位选择进针的合适层面也极为重要。当进针受阻时可适当加大力度；如遇关节明显狭窄、硬化的病例，可套用骨穿刺针或上颌窦穿刺针，一般均可达到目的。在推注药物如遇阻力较大时，可适当旋转穿刺针，并外接输液软管，以便推注时增加力度，并避免药液外漏。

4、关节腔注射药物及其药理药效：

骶髂关节局部组织密度高，血流不是很丰富，注射药物后吸收到血液中的少，即血循环吸收少，局部作用时间久，疗效维持时间长。因此，骶髂关节局部注射药物不失为一种良好的治疗方法。本研究在CT引导下骶髂关节腔内注射药物治疗AS骶髂关节痛，主要药物包括曲安奈德、甲氨蝶呤、利多卡因。既往文献报道，曲安奈德具有抗炎作用强而持久和免疫抑制的双重作用，在炎症部位直接注射可起到局部抗炎效用，而且与甲氨蝶呤合用可增强总体疗效。

五、小结

综上所述，CT引导下骶髂关节腔内注射药物治疗AS骶髂关节痛的近期疗效肯定，其操作方法较为简单、安全、微创、并发症少，适用于腰骶痛为主要症状，且对非甾体抗炎药疗效差或不能耐受其副作用的AS患者。而对于骶髂关节广泛硬化、融合的病例，很难在CT下引导下找到适宜的穿刺点；即使穿刺成功，注射给药也十分困难，其疗效不理想，因而不适宜进行此类治疗。

本文作者为湖南省郴州市第三人民医院CT室王明明、周四学、李辉、王勇、唐元德、李清香。

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