关节置换手术采用椎管内麻醉：腰麻与硬膜外麻醉两种方式对比

强直性脊柱炎（AS）是一种以四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化为病理特点、以关节强直为主要症状的慢性炎性疾病，主要累及骶髂关节和脊柱附着点，可造成脊柱强直和纤维化。对于这类患者，由于脊柱关节间隙融合，头不能仰、腰不能弯，如果行髋、膝关节置换手术，不论是全身麻醉还是椎管内麻醉，都有不小的难度。

不同于全身麻醉，椎管内麻醉包括腰麻和硬膜外麻醉两类，腰麻和硬膜外麻醉的主要区别在于局麻药注入到椎管内的层次不同。腰麻是将局麻药注入到蛛网膜下腔，通过脊髓的流动使药物扩散，麻醉起效快且神经阻滞完善。而硬膜外麻醉是将局麻药注入到硬膜外腔，较蛛网膜下腔更浅的部位，通过阻滞不同层面的神经产生麻醉作用，起效速度较腰麻慢，药物使用剂量也较腰麻大，且可能会导致神经阻滞不完善。

临床给药方式上，腰麻通常为单次给药麻醉，维持时间相对较短；而硬膜外麻醉可以置入硬膜外导管，可以多次连续给药，能更好地满足长时间手术需要。临床上两种麻醉方式可联合使用，即腰硬联合麻醉，既发扬了两者的优点和长处，又弥补了两者的缺点和不足。

病例讨论

患者男，39岁，强直性脊柱炎病史25年。由于双侧髋关节病变已发展到完全不能活动的程度，欲行髋关节置换改善生活质量。但除了髋部病变，患者整个脊柱呈僵直状态，颈部前倾，下颌贴近前胸，腰部呈弓形，正常的生理弯曲消失，且整个脊柱连成一片，完全无活动度，也无椎间隙。患者曾于当地医院尝试采用椎管内麻醉行双髋关节置换手术，但反复穿刺1个小时仍未找到椎间隙。考虑到患者属重度强直性脊柱炎，颈部前倾，如果行全身麻醉，气管内插管可能存在安全风险，当地医师不得不暂停手术，将患者转入中国医科大学附属盛京医院第四骨科关节、运动医学病房治疗。

病房积极为患者完善检查，并提前将其特殊病情通知麻醉科，麻醉科讨论患者病情后，制定如下麻醉方案：首先尝试行椎管内麻醉，因为这样能够最大程度地保证患者的围手术期安全；如果穿刺不成功，则改行全身麻醉，由于全身麻醉要进行清醒插管，需提前准备好一切可能用到的特殊插管手段，做好充分准备，防止意外发生。

由于当地医院1个小时仍未成功穿刺，给患者造成了巨大的心理负担，使其对椎管内麻醉十分排斥。手术日患者进入手术室后，要求直接进行全身麻醉。麻醉科医师从患者的安全角度出发，耐心向其解释椎管内麻醉的优点，终于让患者接受了先尝试椎管内麻醉的建议。在仔细观察患者腰椎后，麻醉科医师避开当地医院的穿刺点，小心定位，反复调整后终于找到一个很窄的椎间隙成功穿刺，并置入硬膜外导管，通过导管给予局麻药，顺利进行了腰硬联合麻醉。

整个麻醉过程顺利进行，但此时意外也出现：整个硬膜外穿刺针被卡在脊骨之间，拔针时阻力非常大。考虑到硬膜外穿刺针可能弯曲，如果强行拔出硬膜外穿刺针，可能导致夹住硬膜外导管使其无法拔出。麻醉科医师决定先留置硬膜外穿刺针，待手术结束后行X线检查，再决定如何拔出。患者双髋关节置换手术过程非常顺利，术后行X线检查，未发现硬膜外穿刺针弯曲，成功拔出硬膜外穿刺针及硬膜外导管后，患者安返病房，现正在顺利恢复中。

配图：腰麻与硬膜外麻醉两种方式对比