强直性脊柱炎老年患者心脏多瓣膜损害1例

患者男，71岁，因“进行性腰部活动受限50年，间断胸闷、气短2年，加重2个月”于我院就诊。50前无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴晨僵，并出现进行性腰椎活动受限、驼背畸形，于当地医院诊断为强直性脊柱炎（AS），未予以正规治疗。2年前于劳累后间断出现胸闷、气短，休息后可缓解。2个月前于劳累后胸闷、气短加重，喘憋不能平卧，入我院治疗。既往高血压病史7年，左基底节腔隙性脑梗塞史7年。

体格检查：血压110/70mmHg，心率110次/分钟；半坐位，胸廓畸形，呼吸动度减低；左肺底可闻少许湿罗音，心界向左下扩大，心音低，心律齐，心尖部可闻及4/6级全收缩期杂音，向左腋下传导；脊柱后凸畸形，活动受限，枕墙距大于0，腰椎活动度Schober试验阳性，双侧4字试验阴性。

心电图检查：I、II、III、aVL、aVF的T波低平。

超声心动图检查：主动脉26mm、左心房51mm、左心室57mm、右心房48mm、右心室22mm、左心室射血分数60%，全心扩大，室壁厚度未见明显异常，二尖瓣后叶基底、三尖瓣及主动脉瓣增厚、反射增强，二尖瓣后叶连有一条索样中等回声甩动，室壁运动未见明显异常，二、三尖瓣均可见较大量返流，主动脉瓣可见少量返流，肺动脉压25mmHg。诊断为二尖瓣后叶脱垂，腱索断裂，全心扩大合并二、三尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。

实验室检查：血沉4mm/h，C反应蛋白阳性，抗O阴性，类风湿因子阴性，HLA-B27阴性。

影像学检查：肺部CT示左侧肺下叶不张，局部胸膜增厚；骶髂关节CT示双侧骶髂关节间隙大部分融合，关节面消失；X线片示腰椎椎体形态呈方椎状，骨质密度减低，椎小关节面模糊，椎小关节周围韧带及前纵韧带、椎旁韧带及棘上韧带骨化，双侧骶髂关节面模糊不清，关节间隙消失。

诊断：强直性脊柱炎（AS）合并心脏多瓣膜损害，二尖瓣脱垂，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心功能3级，心衰2度，肺不张。

讨论

强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主要症状的进展性、致残性疾病，多以下肢大关节如髋、膝、踝复发性、非特异性炎症发病，表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限、胸廓活动度减少，随病情进展整个脊柱可自下而上发生强直、胸廓变硬、驼背畸形。本病常见于青中年，部分患者还存在关节外表现，可累及眼、肺、心血管及神经系统等。AS致心脏受累的病例并不少见，且多发生于病情严重、全身症状明显、外周关节受累比较突出者。

AS患者发生心脏损害与其病程有关，主要表现为主动脉炎、主动脉瓣下纤维化、主动脉瓣关闭不全及心脏传导异常。有研究表明，AS合并主动脉瓣关闭不全的发生率为1~10%；合并二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂较少见，但可以是严重的；出现三尖瓣受累的病例更少有报道。

本AS老年病例心脏损害的临床特点可归纳为：

①于AS发病40多年后出现心脏损害；

②以二尖瓣受累为主，并出现二尖瓣脱垂、腱索断裂；

③同时出现二尖瓣、三尖瓣及轻度主动脉瓣等多瓣膜损害，致左、右心负荷加重，全心扩大，全心衰。

本文作者为河北省唐山市滦南县医院内二科姚玉娟，河北医科大学第二医院心内科杨蓉、李拥军。

参考文献：略