英夫利西单抗（类克）输注及不良反应护理的中国专家共识

类风湿性关节炎（RA）和强直性脊柱炎（AS）是风湿免疫科常见的疾病，可造成多系统功能的损害，严重影响患者的生活质量。用于治疗RA和AS的传统药物主要是非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）以及糖皮质激素。近年来生物制剂的应用使RA和AS的疗效大幅度提高，延缓了病情进展，改善了患者的生活质量。其中，抗TNF-α抑制剂如英夫利西单抗（infliximab，商品名类克）是我国最早进入临床使用的生物制剂。王秀茹等[1]在2009-2010年调查了全国范围内的21家大型医院风湿免疫科就诊的1095例RA患者，结果显示接受调查的患者中约有10%应用过TNF-α抑制剂，其病情随着应用TNF-α抑制剂的疗程延长而减轻，治疗总费用随着用药疗程延长而增加，但间接经济损失随着疗程延长而减少。

随着医患双方对生物制剂认识的提高，越来越多的医院开展了生物制剂的输注。如何科学、规范地输注生物制剂以及做好相关的一系列护理，以达到用药的安全、疗效最大化，是风湿免疫科护士面临的重要问题。为了科学引导护士规范地进行生物制剂输注的护理实践，“风湿免疫疾病慢病管理协作组”专家选择在临床中最常使用的英夫利西单抗，拟定了《英夫利西单抗输注护理专家共识（2014版）》，供专业护理人员参考。本专家共识是在2014年10月“风湿免疫疾病慢病管理协作组会议”中，经46名护理专家讨论修改形成，旨在规范我国各地区医院对生物制剂输注的管理，为专职护士培训和临床实践提供指导，更好地为接受生物制剂输注的患者服务。

一、方法

1、文献回顾：

对Medline、Web of Science、Embase、中国知网、万方和维普数据库中的中文和英文文献进行检索，检索时不限定文献的类型和研究设计。外文数据库的检索关键词为“infliximab/remicade”并“infusion/nursing”并“rheumatoid arthritis”或“ankylosing spondylitis”；中文数据库的检索关键词为“英夫利西单抗/类克”并“输注/护理”并“类风湿关节炎”或“强直性脊柱炎”。

文献纳入标准为：①研究人群为RA或AS患者；②英夫利西单抗为主要干预措施。文献排除标准为只涉及英夫利西单抗治疗效果，而未提到输注的管理和护理。文献检索于2014年9月进行，除去重复的文献，共检索文献237篇（英文178篇，中文27篇）。首先，由2名研究者单独阅读所有文献的题目和摘要，筛选出可能与研究目的相关的文献，若有争议，则阅读全文进行讨论后决定。然后，由2名研究者单独阅读、分析初步筛选后的110篇（英文86篇，中文24篇）文献的全文，排除只阐述英夫利西单抗治疗效果或常规护理措施的99篇（英文80篇，中文19篇）文献。最后，分别列出英夫利西单抗输注的要点，与第3名研究者讨论后，结合临床实践经验，查阅所列要点的相关书籍及论文，拟定专家共识的草稿。

2、形成专家共识：

在“风湿免疫疾病慢病管理全国护理专家协作组会议”上对专家共识的草稿进行宣读和解释，通过无记名投票的方式逐条讨论评价，形成专家共识的最终版本。在专家评分中，1代表完全不同意，10代表完全赞同。共回收评分表46份，其中弃权3份，未评分2份，有效问卷41份。专家共识的推荐强度根据文献的证据级别和专家意见进行分级[2]。

二、结果

最终版的专家共识包含以下12条建议（详见表1）。

1、建议1：

对甲氨蝶呤和（或）其他DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂，首选TNF-α抑制剂与甲氨蝶呤联合使用。治疗方案包括[3]：①用药间隔：第1次与第2次用药间隔2周，第2次与第3次间隔4周，以后每8周用药1次；②处方：英夫利西单抗1瓶100mg加0.9%氯化钠注射液125ml静脉滴注，0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注。

2、建议2：

在输注英夫利西单抗前需要医师对患者作出评估。评估内容包括能否按时随访、有无禁忌证（对英夫利西单抗中任何成分过敏、患有结核或其他活动性感染、中重度心力衰竭、血糖控制不稳的糖尿病、淋巴瘤、手术前后4周），并安排血常规、肝功能、肾功能、肝炎抗原抗体筛查、输血前全套、胸部X线片或结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试、肿瘤标志物等检查[4]。

3、建议3：

在输注英夫利西单抗前需要医师与患者进行充分的沟通。医师与患者交谈使其对自身疾病的治疗过程有全面的了解，交谈的重点包括：①疾病的诊断是否明确；②一般病程经过；③主要治疗措施；④生物制剂的优点和不良反应；⑤说明其他意外情况发生的可能性。

4、建议4：

医师开具处方后，护士需要对患者进行评估，并进行相关信息登记。护士设立专门的生物制剂输注登记本，记录每位患者输注前后的情况。护士若对患者是否满足输注条件有疑问，则通知患者的医生重新评估，以决定是否输注。评估及等级的内容包括：①年龄、体质量指数、生命体征、过敏史、肿瘤史；②疾病种类、基础用药情况、并发症；③英夫利西单抗的批号、输注次数、既往不良反应（以便于重点观察）；④近1个月的血常规、肝功能、肾功能、肝炎抗原抗体筛查、结核感染筛选试验（PPD皮试、抗结核抗体、胸部X线片）阴性；⑤近期有无接种活疫苗、有无感染征兆、育龄女性有无妊娠或处于哺乳期、心力衰竭；⑥病情严重程度如患者的症状、疾病活动度、躯体功能等；⑦心理社会评估。

5、建议5：

输注生物制剂的场所应配备急救设备，输注生物制剂的护士应经过专职培训。建议设立专门用于输注生物制剂的输液室，便于护士观察，输液室内配备急救设备，以及时处理不良反应。输注生物制剂的护士负责患者的登记和管理，以及生物制剂的配置和输注，应定期对生物制剂输注护士进行专科考核，以保证输注安全。输注生物制剂护士的条件包括[5]：①经过培训，且理论和操作考核合格；②基础技术操作熟练；③熟悉药物药理、配制方法、输注方法、不良反应表现（皮肤反应、输液反应、过敏反应）及处理流程；④具有一定的语言表达能力。

6、建议6：

配制和输注英夫利西单抗应严格无菌操作，配制后及时输注。英夫利西单抗说明书建议输注应在复溶并稀释后3小时内进行。在临床实践中尽量做到现配现用，先评估患者确定其符合输注条件再进行配制，配制后立即输注。

7、建议7：

输注2瓶及以上时，应先配制1瓶药液进行输注，若无不良反应，再配制其他药液。英夫利西单抗价格昂贵，若一次性配制，当出现患者因严重不良反应而不能继续输注的情况时，会因药液的浪费给患者带来经济损失。因此，可将多瓶药剂按要求浓度（1瓶药剂加0.9%氯化钠注射液125ml）分次配置。当第1袋药液将要输毕而患者无不良反应时，取第2瓶药剂进行溶解和稀释。在输注室设立用于保存英夫利西单抗的保温箱，便于患者存放还未配制的药剂。

8、建议8：

英夫利西单抗配制时应遵守标准操作规程，观察药液质量，使用规定的针头及注射器规格，严禁用力振荡。按照英夫利西单抗说明书进行药剂的溶解和稀释，配制方法为：①使用9号针头的10ml注射器，抽取10ml无菌注射用水沿着药瓶的玻璃壁缓缓注入（如药瓶内的真空状态已被破坏，则该瓶药品不能使用）；②轻轻旋转药瓶，使药粉溶解（严禁振荡）；③溶药过程中可能出现泡沫，放置5分钟后，溶液应为无色或淡黄色，泛乳白色光（由于英夫利西单抗是一种蛋白质，溶液中可能会有一些半透明微粒，如果溶液中出现不透明颗粒、变色或其他物质，则不能继续使用）；④药物溶解后，用10ml注射器缓缓抽出溶液，全量注入输注用100ml的0.9%氯化钠注射液输液袋（袋A）中轻轻混合，再从用于冲管100ml的0.9%氯化钠注射液输液袋中抽取15ml的0.9%氯化钠注射液注入袋A，以保证1瓶英夫利西单抗溶解于125ml溶剂中。

9、建议9：

英夫利西单抗的输注应遵守标准操作规程，使用英夫利西单抗专用输液器、过滤器，不应与其他药物同时进行输液，输液时间不得少于2小时，严格按时调整输液速度。设立生物制剂时间调节表格，包括患者姓名、登记号、性别、年龄以及速度调节时间表。护士记录患者开始输注的时间，以此为依据写出各次调节不同滴速的对应时间点，调节之后在该时间点上打钩，以免遗忘，便于同事间交接（详见表2）。

10、建议10：

专职护士全程严密监控，观察患者有无输液反应和过敏反应；制定应急预案，以便及时处理相应的不良反应。为减少输液反应的发生，尤其对以前出现过输液反应的患者，应将输液速度放慢；一旦发生输液反应，应立即停止输注，通知医生根据患者情况进行相应的处理，措施包括[6]：①对于轻度急性反应，将输注速率调至10ml/小时，并遵医嘱给予处理，如静脉输注苯海拉明25~50mg和口服对乙酰氨基酚650mg，每隔10分钟监测1次生命体征，等候20分钟后根据耐受程度，输液速率随后以每隔15分钟改变1次的方式分别逐步增加为20、40、80ml/小时直至输完；②对于中度急性反应，停止输液或减慢输液速率为10ml/小时，并遵医嘱给予处理，如静脉输注苯海拉明25~50mg和口服对乙酰氨基酚650mg，每隔5分钟监测1次生命体征，等候20分钟后以一个较低的速率10ml/小时重新开始输液，之后根据耐受程度逐步加快至80ml/小时直至输完；③对于重度急性反应，终止输注英夫利西单抗，并更换成0.9%氯化钠注射液静脉输注，维持静脉通道，保持呼吸道通畅，给予氧气支持，并遵医嘱给予处理，如皮下注射0.1%肾上腺素0.1~0.5ml，可按每5分钟1次的方式重复3次，继续给予3个单位的药量，还可静脉输注甲泼尼龙20~40mg，随后静脉输注苯海拉明25~50mg和口服对乙酰氨基酚650mg，生命体征每2分钟监测1次，直到患者各项指标恢复正常；④如有严重输液/过敏反应、发生严重感染或脓毒症、出现狼疮样综合征、心力衰竭加重，应立即停止输注英夫利昔单抗。

11、建议11：

英夫利西单抗输注完毕后，应观察30分钟。严密观察患者有无不良反应，若发生不良反应，立即通知医生，根据患者情况进行相应的处理。观察完毕后，对患者的情况进行记录，并反馈给患者的医生。

12、建议12：

应对输注生物制剂的患者进行健康教育和回访。健康教育应根据患者的评估结果强调个性化，内容包括：①迟发性过敏反应的观察和处理、用药指导、感染和症状改善的自我监测、肌力训练、关节功能锻炼[7]、治疗指导、复诊指导、日常生活指导、心理社会指导；②建立联络卡和患者手册，用于记录此次输注的评估情况、症状改善的情况、不良反应等，输注后14天电话回访患者并进行记录，反馈给患者的医生。

上述12条建议总结归纳为流程图（详见图1）。

三、总结

专家共识中的一部分建议是基于专家观点和临床经验，虽然参考了国内外相关的文献，仍需要进行更多的研究证实和发展。因此，本专家共识需要定期修改、增补和完善，希望同行们积极参与，提出改进意见。

拟定单位：

风湿免疫疾病慢病管理全国护理协作组。

整理者单位：

四川大学华西医院风湿免疫科梁燕、陈妍伶、王英；

北京大学人民医院风湿免疫科陈立红；

哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科刘雪梅。

协作组成员：

昆明医科大学第一附属医院包艳、陈华英；

四川省人民医院曹玉琼；

中南大学湘雅医院陈江艳；

广元中医医院陈莉；

北京大学人民医院陈立红；

四川大学华西医院陈妍伶、梁燕、王英；

郑州大学第一附属医院程书华；

新疆医科大学第一附属医院高翠荣；

成都医学院第一附属医院何英；

华中科技大学同济医学院附属协和医院胡慧；

包头医学院第一附属医院康丽荣；

四川省达州市中心医院雷军；

江西省医学院第一附属医院冷玲丽；

哈尔滨医科大学附属第二医院李丽；

上海光华中西结合医院李绮婷；

天津第一中心医院李岩；

山西医科大学第二医院连芬萍；

四川省绵阳市中心医院刘红；

哈尔滨医科大学附属第一医院刘雪梅；

湖南省株洲市中心医院马虹霞；

广东省佛山市第一人民医院马绮文；

第四军医大学西京医院倪晓慧；

温州医科大学附属第一医院秦苇；

黑龙江省齐齐哈尔第一医院曲鸿博；

山西医学科学院山西大医院时红、张晓辉；

广西医科大学第一附属医院唐美香；

山东省枣庄市医院王蕾；

中山大学附属第三医院吴丹纯；

第三军医大学大坪医院向葵；

云南省第一人民医院肖玉兰；

深圳市人民医院徐文艺；

兰州医科大学附属第二医院杨晶；

华中科技大学同济医学院附属同济医院杨柳；

南昌大学第一附属医院余瑾；

四川省资阳市第一人民医院张慧敏；

四川省成都市第五人民医院张晓华；

宁夏医科大学总医院张雪梅；

第四军医大学唐都医院赵翠芬；

大连市中心医院赵士荣；

贵阳中医学院第二附属医院周静；

四川省攀枝花市中心医院周青；

四川省成都市第一人民医院周蓉。

志谢：

感谢北京大学人民医院风湿科栗占国教授对本文的指导及支持，感谢协和医院张春燕护士长的参与。

通信作者：

四川大学华西医院风湿免疫科梁燕。

参考文献：

[1] 王秀茹, 苏茵, 安媛, 等. 我国类风湿关节炎患者应用肿瘤坏死因子抑制剂现况调查[J]. 北京大学学报(医学版), 2012, 44(2): 182-187.

[2] Dougados M, Betteridge N, Burmester GR, et al. EULAR standardised operating procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR standing committees[J]. Ann Rheum Dis, 2004, 63: 1172-1176.

[3] Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update[J]. Ann Rheum Dis, 2014, 73: 492-509.

[4] Miehsler W, Novacek G, Wenzl H, et al. A decade of infliximab: the Austrian evidence based consensus on the safe use of infliximab in inflammatory bowel disease[J]. J Crohns Colitis, 2010, 4: 221-256.

[5] 赵瑾. 专职护士在注射用依那西普治疗病人管理中的体会[J]. 护理研究, 2013, 27(8): 2502-2503.

[6] Cheifetz A, Smedley M, Martin S, et al. The incidence and management of infusion reactions to infliximab: a large center experience[J]. Am J Gastroenterol, 2003, 98(6): 1315-1324.

[7] 方蘅英, 周小香, 李薇, 等. 生物制剂治疗病人管理体系的建立与实施[J]. 护理研究, 2010, 24(8): 2199-2200.